【原】那些会影响编码的病历问题

根据2016年《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，编码员的主要任务是按照规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。所以编码员根据临床的诊断和手术，按照编码规则进行准确分类即可。病历是编码的基础，一些病历问题可能会对编码员分类造成困扰。

1、病历的完整性。

没有完整的病历，就没有完整的编码。对于编码来说，病案首页，入院记录，出院记录，病程记录，手术记录，病理报告等是最重要的，这些内容的缺失，则会影响编码员分类。比如，对于肿瘤的病例，如果没有病理诊断，编码员是没有办法完整编码的，对于手术的病例，如果没有手术记录，仅仅有手术名称，编码员是没有办法获取想要的分类信息的。

2、不同的病历质量。

编码员的编码水平很受病历质量的影响。对于质量高的病历，编码员很容易就能正确编码，但是质量低的编码，编码员则较难进行完整分类。不同的医院，不同的科室，不同的医生之间的病历质量也不尽相同，那些评价编码员编码质量的指标，其实也在一定程度上可以评价病历质量。

3、不同医生对于诊断和手术的描述程度。

不同的医生对于诊断和手术的描述的细致程度不同。比如对于链球菌肺炎的病例，有的医生可能会描述为肺炎，有的医生则会描述为链球菌肺炎，有的则会描述为社区获得性肺炎，有的则会描述为肺部感染，不同的描述会影响编码员分类。再比如对于前臂皮肤挫伤的病例，有的医生描述为前臂皮肤挫伤，有的描述为前臂损伤，有的描述为皮肤挫伤，甚至有的会描述为上肢损伤，不同的细致程度会影响编码员分类的准确性和完整性。

4、不合理复制。

电子病历优势很明显，但也会让人在书写病历时有粘贴，复制的冲动。当看到过多的相同的内容，甚至复制错误的内容时，会使编码员没有办法找到重点，进而提取正确分类所需要的信息。

5、缩略语的使用。

有时临床会使用一些缩略语，对于临床医生来说，这些缩略语会很熟悉也很常用，但是对于编码员却是陌生的，过多使用缩略语则可能会影响编码员获取想要的信息。