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汗孔角化症（Porokeratosis of Mibelli，PK）是一种少见的皮肤病。 面部的汗孔角化，常会被患者误以为是色斑而就诊。 汗孔角化虽少见，但其典型皮损极具特征性，常让人印象深刻。 汗孔角化的典型皮损呈圆形、花环状或不规则，边缘隆起呈环堤状，纤细如一圈黑线。  典型的汗孔角化皮损 命名及争议 汗孔角化症是一种慢性角化不全性皮肤病，由Mibelli于1893年首先报道并命名。 Mibelli认为本病的损害是由于汗孔部角化障碍所致，因此命名为汗孔角化症。 但后来的学者发现汗孔角化皮损边缘的角质样板层可能和毛囊有关，并且汗孔角化也可见于黏膜、龟头及其它无小汗管的部位，因此这一名称一直存在争议。 表现及分型 汗孔角化症可有多种表现，同时即使相同类型的皮损，在皮损数量、形态上也可能差异巨大。 汗孔角化可呈播散、局限、线状、炎性角化过度、疣状斑块、点状、丘疹以及混合型等多种形式。 临床上，汗孔角化症主要有以下几种类型： 1）播散型 播散型汗孔角化中，浅表播散型光线性汗孔角化症（DSAP）是最常见的一种类型。 DSAP发病年龄较晚，常在20-40岁间。皮损好发于日光经常暴露的部位，日晒或照光后加重。早期皮损为1-3mm大小丘疹，中央凹陷，继而丘疹呈离心性扩大，临近者可相互融合，呈圆形、花环状或不规则状的边界清楚的斑片，一般直径1-10mm。皮损边缘为堤状有沟槽的角质性隆起，灰色或棕色。皮损中央为正常肤色或色素减退。皮损数量从数个到数百个不等，对称分布，一般随年龄增长而数目增多，但50岁后，皮损可逐渐减少和消退。 DSAP一般无自觉症状，有的患者皮疹在夏季皮损加重并伴有瘙痒、灼热和刺痛感，可发生同形反应，但到冬季时皮疹的颜色趋于消退。  面部浅表播散型光线性汗孔角化 播散型中的浅表播散型汗孔角化症（DSP）较DSAP少见，主要初发于幼年期，其临床表现与DSAP类似。 2）Mibelli型（PM）/经典型 Mibelli型汗孔角化症多在儿童期发病，常为单个或数个孤立角化性损害。皮损初起为褐色角化丘疹，后逐渐向周围扩展呈环形或不规则形角化性斑块，皮损特征类似DSAP，但斑片孤立且面积通常更大。 Mibelli型汗孔角化患者常无自觉症状，进展缓慢，大的陈旧性皮损可发生恶变。  Mibelli型汗孔角化症 3）点状汗孔角化症(PP） 点状汗孔角化症多在成年后发病，男性多于女性。点状汗孔角化常局限于掌趾部位，典型皮损为1-2mm的针刺状角化丘疹或棘状角化丘疹，数量众多，散在分布或线状分布，可融合呈斑块。  点状汗孔角化 4）掌趾汗孔角化症（PPPD） 掌趾汗孔角化症好发于男性，与日光无关，首先在掌趾发生，后泛发到全身，常对称分布。  5）线状汗孔角化症（LP） 线状汗孔角化症常在婴儿期或儿童期发病，皮损类似疣状线形表皮痣，常单侧分布，仅累及一侧肢体、躯干或面部。本型可能为线状苔藓的一种或为外伤所致的同型反应。  线状汗孔角化 6）角化型汗孔角化症（疣状斑块型） 角化过度型汗孔角化症皮损发红，中心区增厚，边缘角化过度明显。皮损类似老年性角化，并可发生溃破、结痂，同时可能伴发增生性炎症反应。 该型多见于青壮年臀部等易受压或摩擦部位，表现为疣状增生性丘疹或斑块，皮损面积大，遗传史可不明确。  角化过度型汗孔角化 病因病理 汗孔角化症具有遗传异质性，呈常染色体显性遗传，可在一个家族几代成员中发病，但也有无遗传证据散发的患者。 汗孔角化症的病因尚未完全清楚，目前，遗传因素和免疫抑制被认为是发病的主要原因。目前，已经开展了一些对汗孔角化的致病基因定位的研究。其它因素如外伤、移植、辐射、感染、光化学疗法、药物、日晒及慢性损伤诱发和加重皮损也曾有过报道。研究发现汗孔角化皮损中角质形成细胞发育不良、肿瘤抑制蛋白p53过度表达（并非畸变），提示本病中表皮细胞发生了非正常的克隆增生。 光镜下，汗孔角化皮损中央可见高出表皮的角化和不全角化柱，呈圆锥形板层，即“鸡眼样板”，这是汗孔角化最有特征的组织表现。鸡眼样板内可见紧密排列的角化不全细胞，常偏离中心；板层下，颗粒层减少或消失，棘层细胞角化不良或核周出现空泡。真皮浅层小血管可见少量淋巴细胞浸润。  呈“鸡眼样板”的角化不全柱（HE染色） 诊断和鉴别诊断 临床上，对于角化性丘疹或斑片，尤其是边缘有“堤状”隆起的皮损，应提高警惕。 依据病史、典型表现，汗孔角化症的诊断一般不难。对不典型皮损，可做病理活检以证实，本病的组织病理象具有诊断价值。虽然不同患者的表现既有共同点也存在差异，但其病理改变却相同。 对皮疹观察不仔细或对本病不熟悉常常是导致误诊的主要原因。 汗孔角化症需要与以下疾病鉴别： 扁平苔藓、萎缩性硬化性苔藓、疣、光线性角化、鲍温病、环状穿通性肉芽肿、疣状皮肤结核、环状晚期梅毒疹、环状弹性纤维溶解性肉芽肿以及匐行性穿通性弹性纤维病等。 病程及预后 汗孔角化症一般无自觉症状，偶有瘙痒等不适。皮损往往持续存在，趋向缓慢和不规则进展。 汗孔角化症随时间皮损增大、数目增多。虽然Mibelli汗孔角化症进展非常缓慢，但播散型的进展常很明显。在免疫受损的病例中，病情波动可能与免疫状态相关。因此，播散型的突然恶化应立即寻找潜在的免疫抑制。 当角化/斑块型皮损出现增生时，应及时活检并仔细评估。 恶变常发生在Mibelli型和线状汗孔角化早年出现的、大的、孤立的长期性皮损中，且大多发生在下肢。但恶变也可能发生在除点状汗孔角化外的其它所有类型的皮损中。据统计，约7.5%-11%的汗孔角化症可以出现恶变，发展成鲍温病、基底细胞癌、鳞状细胞癌等。 治疗及预防 汗孔角化症的治疗不仅是为了美观和减轻症状，而且也可以减少恶变风险。正确的治疗决策应依据皮损的分型和范围而定，同时还要考虑其有无恶性进展的可能性，对有恶变倾向的患者应定期随访和评估。一旦发现恶变趋势，应尽快对皮损进行冷冻、电灼、激光或切除，尽快去除或破坏病灶，以防后患。同时，在治疗中应避免紫外线和X射线照射；对汗孔角化症患者来说，日常也应采取更严格的防晒措施，避免日光紫外线的过度暴露。 对播散型汗孔角化症患者，应着重了解家族史，同时对免疫功能进行评估，中断其免疫抑制状态可能使某些皮损消退。 对于皮损广泛的患者，外用药物可能有所帮助。当使用免疫抑制、免疫调节药物（5-氟尿嘧啶、咪喹莫特、他克莫司、蒽林及维生素D衍生物等）时，可能出现炎症反应，这通常意味着疗效可能更好。需要小心的进行封包治疗，这往往适合于局部治疗；但即使封包，疗效也可能不稳定。 局限性皮损也可采取“外科方法”治疗，如冷冻、二氧化碳激光、磨削或切除等。但这些治疗可能导致瘢痕形成，尤其是皮损较多的时候。 总体来说，汗孔角化症缺乏特效药物和疗法，只能对症治疗。各种治疗方案往往缺少大样本研究数据支持，且多数为个例报道，治疗满意度上也存在不同差异。任何治疗方法看起来都不能完全防止其复发。 汗孔角化症的治疗方法主要包括局部治疗、口服药物和物理治疗，尽早诊断治疗并定期随访非常重要。 维A酸（外用） 个例报告显示每天一次外用0.1%维A酸凝胶，4个月后带状汗孔角化皮损消退。 5-氟尿嘧啶（外用） 个例报告显示5-氟尿嘧啶单独和联合羟基乙酸剥脱，可使皮损消退或改善外观，减少角化不良及表皮异形性。 临床上外用10%水杨酸或0.5-1%的维A酸乳膏，采用5-氟尿嘧啶封包治疗，被认为是一种简单有效的方法。 咪喹莫特（外用） 个例报告显示外用5%咪喹莫特的封包治疗可能使皮损消退，但治疗过程可见明显的炎症反应。1-2年的随访未见复发。 维生素D衍生物（外用） 外用卡泊三醇和他卡西醇也是常用的治疗选择。 个例报告显示外用他卡西醇治疗，总体改善率可达50%-70%，皮损消退，6个月随访少数患者未见复发。 双氯芬酸（外用） 8例患者使用3%的双氯芬酸凝胶治疗，每日2次，为期6个月，其中2名患者皮损部分改善，但其他未见改善。 糖皮质激素/抗肿瘤药 对伴瘙痒的播散型汗孔角化症一般外用糖皮质激素时有效。 个例报道显示对有家族史且处于进展期的汗孔角化，地塞米松冲击治疗（100mg/d，连续三天，每月一次）有效，18次冲击治疗后80%的皮损得到改善，但缺少长期随访。 数量较少时，皮损内注射曲安奈德/博来霉素也可能使皮损消退。 羟氯喹/氯喹（口服） 口服羟氯喹/氯喹被认为可能对日晒相关或光线性汗孔角化症患者有效。 阿维A脂和异维A酸（口服） 多项个例报告显示口服依曲替酯（阿维A脂）治疗汗孔角化（每日50-75mg）2~8周后症状明显改善。25mg的隔日维持治疗可维持皮损不变。但中断治疗后3-4周皮损可能复发。 个例报告显示掌趾汗孔角化症患者在接受每日1mg/kg的异维A酸治疗后症状明显改善，但中断治疗2月后逐渐复发。 冷冻治疗（物理治疗） 小样本研究报告显示，对皮损边缘明显剥离的液氮冷冻治疗，治愈率可达91.5%。但可能需要多次治疗，且冷冻受限于治疗皮损较少的情况。22个月的随访未见复发。 二氧化碳激光治疗（物理治疗） 个例报告表明二氧化碳激光对局部皮损的气化治疗，可使皮损快速消退，瘙痒减轻，但可能出现局部皮肤的萎缩性瘢痕。12个月的随访表明无需再次治疗。  CO2激光联合Q开关激光的单次治疗，9年随诊无复发 光动力（物理治疗） 多项研究使用甲基氨基酮戊酸盐封包后的光动力的两次治疗，间隔一周，治疗有效，个别患者皮损消退，但也有患者皮损未见消退。 激光治疗（物理治疗） Q开关红宝石激光、585脉冲染料激光、铒激光、双波长Q开关Nd-YAG激光也被用于治疗汗孔角化。 2名患接受铒激光3-6个疗程的光热溶解治疗，皮损达50%的改善。 接受4次Nd-YAG激光治疗后，皮损明显改善，但未完全消退。 一例患者脉冲染料激光治疗获得成功。 磨削或微晶磨削（物理治疗） 由于汗孔角化皮损位于表皮和真皮浅层，故也可试用磨削来进行治疗。但磨削治疗应注意控制磨削的范围和深度，以降低遗留潜在瘢痕的风险。 2项个例研究报告显示微晶磨削治疗对汗孔角化皮损有效，且中长期随访未见复发。但皮损治愈可能出现轻度色素沉着及萎缩。 PUVA治疗（物理治疗）慎用 有研究报告显示PUVA治疗对汗孔角化有效，但也有研究报告在采用PUVA治疗银屑病时，导致了汗孔角化的发生。 浅表化学换肤 水杨酸、甘醇酸等局部浅表化学换肤常被用于辅助治疗，以促进药物渗透和皮损剥脱。  主要参考文献和书籍： 《Parakeratosis》1995 Virendra N. Sehgal, Sanjiv Jain and NavJeevan Singh 《点状掌跖汗孔角化症1例》2011 李俊峰，贾力，渠涛，方凯，何春霞 《15例汗孔角化症回顾》2006 张浩，冉玉平 川北医学院报 《中国临床皮肤病学》第四版 主编 赵辩 人民卫生出版社 《色素型皮肤病临床及病理图谱》常见民编著 中国科学技术出版社 《皮肤病治疗学最新循证治疗策略》主译 张建中 人民卫生出版社 《疑难皮肤病彩色图谱》第三版 主编 朱文元 倪容之 河南科学技术出版社 《Fitzpatrick Dermatology》9TH EDITION Sewon Kang，Masayuki Amagai etc  常见问题 汗孔角化症 Q1 汗孔角化症需要尽快治疗么？ 由于汗孔角化存在一定恶变风险，一旦诊断，应尽快治疗。 Q2 汗孔角化有最佳治疗方案么？ 目前汗孔角化上缺乏特效治疗，只能对症处理。治疗方案需视皮损情况以及可用的治疗措施而定。联合治疗可能比单一治疗的疗效更好。 Q3 激光治疗面部汗孔角化的恢复期如何？ 对二氧化碳联合Q开关激光治疗面部汗孔角化，通常7-10天掉痂。脱痂后局部可能遗留红斑或色沉，通常2-3个月可自行消退。 Q4 汗孔角化激光治疗后如何护理？ 由于汗孔角化皮损位置较浅，激光治疗通常都能较好的恢复；术后避免劳累熬夜等可能降低免疫力而诱发疱疹影响愈合；治疗后局部注意保湿，湿性愈合通常恢复更好；恢复期间也应注意严格防晒。 Q5 激光治疗后可以洗脸么？ 一般情况下，治疗后可清水洗脸，但需要尽量轻柔保护创面。掉痂前尽量避免使用洗面奶，避免刺激创口。 Q6 汗孔角化能根治么？ 汗孔角化病因尚未完全清楚，与遗传、免疫状态等因素相关，无法做到所谓的“根治”。目前主要是对症治疗，存在复发可能。 Q7 汗孔角化需要多次治疗么？ 汗孔角化可能需要多次治疗，部分皮损单次治疗也可能完全消退。 Q8 汗孔角化何时需要做病理检查？ 对可能有恶变倾向的汗孔角化应行病理检查，如进展中的疣状斑块皮损，有变化的陈旧性皮损或线性汗皮损，应在仔细评估后做病理活检。 Q9 汗孔角化需要定期复诊么？ 汗孔角化最好定期随诊，特别是对有恶变倾向的皮损，更应提高警惕。 1010 汗孔角化治疗会遗留瘢痕么？ 对于小或浅表的皮损，遗留瘢痕风险较小。对于大或深的皮损，出现瘢痕的风险会升高。选择合适的治疗方案和治疗后细心护理有助于减少瘢痕发生。但即使如此也无法完全保证不出现瘢痕，患者应做好心理建设并承担相应风险。 |
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