两个医院做出的TSH结果相差这么大，该信谁的？

促甲状腺激素（Thyroid Stimulating Hormone,TSH）是腺垂体前叶嗜碱细胞释放的一种糖蛋白，由α和β两个亚基组成。α亚基与FSH、HCG、LH相类似，β亚基赋予TSH特殊的生化和免疫特性。

TSH可作用于甲状腺细胞表明的受体，使甲状腺细胞增殖、肥大，并可刺激其合成和分泌甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）。TSH水平的测定是判定甲状腺功能和下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的首选指标，对临床上甲状腺疾病的诊断有非常重要的意义，所以其检测结果的准确性至关重要。

案例经过

所谓人在科里坐，锅从天上来，那日我早上刚到科里打卡上班，屁股还没沾到凳子就收到主任的一条微信截图：

注：微信截图

原来是临床医生向我们主任反应，前段时间一个5岁小孩的TSH结果偏高，后来家长又带着孩子去市医院复查，结果与我们所发出的结果相差较大，感觉不太好解释。

收到这个反馈，我的第一反应是结果做错了？但是我对于本科室所使用的设备还是比较有信心的，但是问题既然出现了，我们就要解决。

于是我首先调出了当日备份的原始数据，发现该样本是通过双向通讯自动识别检测的，条码号、检测数据传输无误且与患者信息吻合，表明不存在做错样本、张冠李戴的情况；

然后我又查看当日的室内质控数据，结果在控；最后，我将该样本在样本库中找出，恢复室温后再次上机检测，所得结果与第一次结果差别不大。

至此，我基本可以确定该患者的TSH的结果没有错误，那么导致两次检测偏差大到临床医生难以接受的原因是什么呢？

案例分析

检验分析过程总体而言，可分为检验前、检验中、检验后三个过程，当我在遇到临床医生或患者对于结果产生质疑且暂时找不到原因时（尤其是可以确定检验结果没有错误时），习惯于按照此步骤一个个的排除。比如本例患者，两次TSH水平差异较大，经过一步步排查，检验中和检验后的因素基本可以排除，那么嫌疑最大的就是检验前了。

检验前是指自临床医生开具检验申请单至样本上机检测前之间的步骤，一般包括临床医生申请、患者准备、样本采集、样本运输到实验室、实验室内的转运、样本检测前处理等步骤，而约70%的误差发生在检验前过程中。

想到这里，我立马在LIS系统中查询了一下该患者的采样时间。

注：患者结果

LIS系统显示，该患者样本采集时间是在晚上的21：02分，考虑的激素的分泌一般都有生物节律性，那么他的TSH结果的偏差是否会是昼夜节律导致的呢？

知识拓展

经查阅相关文献得知，TSH在人体中呈脉冲式释放，每2~6小时释放一次。TSH的分泌还具有昼夜节律性，夜间TSH脉冲分泌的频率减小，振幅增高，所以夜间TSH的分泌多于白天。晚上23点至凌晨4点TSH的分泌最为活跃，而上午9点至12点分泌最少。

注：文献截图

对于生化、免疫相关检测项目而言，一般都会要求患者清晨空腹到采血处采血，所以TSH的节律基本一致（病理性的除外），而本案例中的小患者是在晚上9点采的血，恰好处于TSH节律的分泌逐渐活跃的时间段。

为了验证上述判断，我联系了一下在市医院工作的同学，查到该患者的采样时间为上午8：45分，恰好处于TSH分泌的波谷。

除昼夜节律以外，TSH还受多种生理性因素影响而发生波动，比如在女性妊娠早期胎盘分泌HCG增加，因其α亚单位与TSHα亚单位相似，具有刺激甲状腺的作用，这会导致TSH分泌被抑制；

其次是年龄和性别，在青春期时，女性的TSH与年龄呈负相关，而男性的TSH水平随年龄增长呈上升趋势；另外一年之中不同的季节也会影响TSH的水平。

随后，我将查到的相关内容总结归纳之后，通过OA发给了相关科室的医生以供参考，并提出希望能够尽量统一采样时间，以减少一些生理因素带来的误差。

总结

我们采集各类样本进行检测，实质上是希望通过这些样本去评估整个个体的状态，如果由于各种原因导致采集的样本失去了代表性，那么所得到的结果可能就会误导临床医生的诊断。

为了保证检验结果的质量，检验科的工作人员会下大力气提供检验的准确性、稳定性，但是如果检验前过程失控（因该过程大部分时间不发生在检验科内，因此是检验科最难控制的过程），那么检验科对于质量工作做的所有努力都将付诸东流。

随着检验技术的发展，越来越多的检测试剂被生产出来，各种项目的影响因素一般也会在试剂说明书中注明，比如溶血、脂血、黄疸、类风湿因子、某些药物等，但是很少会提及生理性变化对结果带来的影响。这就需要我们检验人员在工作过程中及时发现、不断探究，同时与临床医生保持密切沟通，制订统一标准以降低或消除生理性变化带来的影响，提高检验结果的准确性、有效性。

专家点评

该病例是在临床医生发现问题之后，与医技科室及时沟通，医技科室在保证结果无误的前提下通过查阅文献、实验求证的方式对结果进行合理的解释，并同临床医生一起制订相应的标准规则，降低类似问题再发生的概率，为以后的诊疗活动提供了很好的参考依据。这也提示我们临床医生，在遇到无法解决的问题，需要医技辅助科室帮助时，不应该得过且过，而应主动沟通，共同进步。（临沂市妇幼保健院乳甲外科主任副主任医师 徐继海）

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来源｜检验医学

作者丨谷兆琪 李学涛