实验流行病学

cloudsrosy 2024-10-31

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第六章

1、实验流行病学（experimental epidemiology）：又称流行病学实验，是指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地增加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或者多组人群的结局，从而判断处理因素的效果。其基本特点是前瞻、干预、随机和对照。

分类：实验流行病学根据研究目的和研究对象分为临床试验、现场试验和社区实验三种类型。（前两者干预施加的对象都是个体，后者干预施加的对象是群体）

临床试验：以病人为研究对象，主要用于评价药物或治疗方案的效果，同时也可观察药物的不良反应。

现场试验：在某一特定的环境下，以自然人群为研究对象，常用于评价疾病预防措施（如评价疫苗）的效果。

社区试验：又称社区干预试验，以社区人群整体为干预单位，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果，如检验食盐加碘和改水降氟等措施，干预措施施加于整个人群而不是分别给予每一个体。

2、临床实验：临床试验，尤其是随机对照试验（RCT），强调将研究对象随机分为试验组和对照组，将研究者所控制的措施施加给人群后，随访观察并比较两组人群的结局，以判断干预措施的效果。

目的：①对新药进行研究，新药必须经过临床实验研究确定安全有效后，才能上市。②对目前临床上的药物或治疗方案进行评价找出最有效的方法。

（1）特点：①具有实验性研究的特点：对照，随机化，盲法，重复；②研究对象的特殊性，对象是病人有较大的个体差异；③要考虑医学伦理学问题，知情同意。

（2）设立严格的对照；实验中设立对照的必要性（2008）

因为实验性研究中存在着影响研究效应的诸多因素

①不能预知的结局，一些人类生物学个体因素如年龄，性别，免疫状态等的差异的客观存在，可能从不同方向影响结局效应，造成混杂。

②疾病的自然史，没有对照就无法鉴别结局是疾病自然发展的结果还是研究因素的效应。

③霍桑效应：指正在进行的研究对被研究者的影响，被研究者知道研究工作的内容，会影响他们的行为。如研究对象因迷信有名望的医生或医疗机构，而产生一种心理生理效应，对干预措施产生正面效应的影响，当然也有负面效应。

④安慰剂效应:某些研究对象，由于依赖医药而表现出的一种正向心理效应，这种心理效应甚至可以影响到生理效应。尤其当以主观感觉变化情况作为结局指标时，其“效应”往往包括安慰剂效应在内。

安慰剂：是指没有任何药理作用的物质，其剂型和外观与实验药物相同，应用与实验性研究的对照组，目的是为了排除非特异效应（主观心理因素）的干扰。常用的物质有淀粉，乳糖，生理盐水等，对人体无害。注意安慰剂的使用要满足使用指征，对病人的病情和预后无不良影响。

⑤潜在的未知因素的影响。

综上所述，为了避免偏倚应设立对照组，并且对照组也要接受对照措施。常用的对照方法有标准对照又称阳性对照、安慰剂对照、交叉对照、相互对照、自身对照。

（3）盲法：临床试验的观察对象一般是人，为了除去人（包括研究对象，观察者，资料整理和分析者）的主观心理因素对研究结果产生的某些干扰作用，观察结果是做好使用盲法，分为单盲（研究对象不知），双盲（研究对象和观察者不知），三盲（研究对象、观察者和资料整理分析者都不知）。

（4）分析资料常用指标：有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率、相对危险对降低、绝对危险度降低和需要治疗人数。

相对危险度降低（relative risk reduction,RRR）：RRR=（对照组事件发生率—试验组事件发生率）/对照组事件发生率

绝对危险度降低（absolute risk reduction，ARR）：ARR=对照组事件发生率—试验组事件发生率

需治疗人数（number needed to treat，NNT）：NNT=1/ARR，在评价治疗或预防措施效果的实验中，NNT表示在特定时间内，为防止一例某种不良结局或获得一例某种有利结局，用某种干预方法处理所需要的人数，NNT值越小越好。

（5）实验流行病学的偏倚及其控制：

①选择偏倚：主要是选择研究对象和分组时。应严格掌握入选标准，并使用随机抽样和随机分组法；②测量偏倚；③干扰和沾染：干扰是指试验组或对照组额外地接受了类似实验药物的某种制剂，从而认为的夸大了疗效。沾染是指对照组的患者额外的接受了试验组的药物，从而人为造成一种夸大对照组疗效的现象。应使用盲法，严格治疗方案、不随意增减药物种类；④依从性：临床试验中不依从的表现有换组（治疗后）、进入（分组后治疗前）和撤出。应在试验的设计和实施阶段采取措施，设计时尽量缩短研究持续时间等，实施时做好宣传工作等。

3、现场试验和社区试验

现场试验和社区试验都是在现场环境下进行的干预研究，常用于对某种预防措施的效果进行评价。前者是在一定环境下，以自然人群为研究对象的试验研究，干预措施施加的基本单元是个体；后者也称为社区干预试验，是以社区人群为干预单位进行的试验研究，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。

分类：①随机对照试验：将研究对象以个体为单位进行随机分组；②整群随机对照试验：按社区和团体分配的方式进行随机分组，如行为干预研究、环境暴露干预研究、采用宣教方式进行的干预研究等；③类实验：常用于研究数量大、范围广而实际情况不允许对研究对象做随机分组的情况。可分为非随机对照试验（设立了平行的对照组，但研究对象的分组不是随机的）和无平行对照试验（一般不设对照组，可以自身前后对照，即干预前后对照，也可以与已知的不给该干预措施的结果进行比较）。

常用的评价指标：①保护率（protection ratePR）：保护率=（对照组发病或死亡率-试验组发病或死亡率）/对照组发病或死亡率×100%；②效果指数：效果指数=对照组发病率/试验组发病率；③抗体阳转率：抗体阳转率=抗体阳性人数/疫苗接种人数×100%；④抗体几何平均滴度。