一、知识点精粹概述
- 患者血压短期内严重升高，常为数小时或数天内出现收缩压>180mmHg和/或舒张压>120mmHg，应高度怀疑高血压急症（hypertensive emergencies）
- 高血压急症是指血压短时间内严重升高，通常SBP>180mmHg和/ 或DBP>120mmHg，同时伴有重要靶器官功能进行性损害的临床综合征。高血压急症的靶器官损害主要表现为高血压脑病、急性卒中（缺血性、出血性）、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层及子痫前期和子痫等
- 围术期高血压急症和嗜铬细胞瘤危象也属于高血压急症范畴
- 高血压急症对人体健康危害严重，一旦发生，需采取迅速有效的措施将血压降至安全范围，以阻止靶器官的进一步损害，否则预后较差
- 高血压急症伴发有进行性靶器官损害，主要表现为高血压脑病、急性卒中（缺血性、出血性）、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层及子痫前期和子痫等
- 高血压急症危害严重，应立即进行有效降压并保护靶器官功能，阻止靶器官进一步损害，注意根据不同原因或靶器官损害给予选择相应降压目标和措施
头颅CT及MRI
- 头颅CT检查可快速明确或排除出血性卒中，头颅MRI检查可明确有无急性缺血性卒中
- 单纯高血压脑病，头颅CT和MRI检查显示为脑水肿的特征性改变
- 头颅CT检查可见脑组织结构饱满，脑沟变窄或消失，病变部位以大脑后部脑白质为主，病变基本对称，在头颅CT上呈现低密度影
- 头颅MRI较CT显示更清晰，病变区域显示为T1序列低信号、T2序列高信号，弥散加权成像（DWI）可以早期（发病2小时内）显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。结合表观弥散系数（ADC），DWI对早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%，还可以对颅内脑血管进行成像，了解脑血管病变程度。
高血压分级
高血压急症处理流程图
高血压急症的预防
- 高血压急症病情稳定后，及时寻找血压异常升高的原因并积极纠正是预防再次复发的关键
- 对于有高血压病史的患者，不适当减药、停药和其他诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症
- 高血压急症患者在血压初步控制后应给予调整口服药物治疗的建议，以长期稳定地控制血压，并定期评估靶器官，早发现、早干预以避免靶器官进行性损害
二、案例分析患者，男，62岁。4小时前无明显诱因突感舌根僵硬，言语不清，左侧肢体无力、活动不灵；伴有头痛头晕，视物模糊，恶心呕吐，吐出少量胃内容物，无意识不清。既往有多年高血压病史，自服降压药物治疗（具体药物不详），未规律服药。吸烟史30余年，约20支/d。其父14年前因“脑出血”去世。查体：T：36.2℃，P：74次/min，R：16次/min，BP：244/122mmHg Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，应考虑高血压急症，且要高度怀疑卒中、高血压脑病可能。患者血压244/122mmHg，应警惕血压进一步升高威胁生命，需入抢救室监测生命体征，并予以吸氧等基本处理。 - 思路1：病史询问和体格检查应简单而又重点突出。患者老年男性，既往高血压病史且血压控制不佳、长期吸烟史，为心脑血管疾病的高发人群，应引起重视
- 思路2：注意区分非靶器官损害症状和靶器官损害。头痛头晕、恶心呕吐是高血压脑病常见的临床症状，但不是特异性表现。真正区分是否伴有靶器官损害需要结合相应的辅助检查，对脏器进行评估，才能明确诊断。根据该患者的症状，要高度怀疑卒中可能。问诊中还需注意详细询问患者近期有无消化系统疾病或感染性疾病存在的可能，进行鉴别诊断
- 思路3：问诊时应特别注意患者个人史和家族史、药物治疗情况及血压控制程度，有无使血压急剧升高的诱因，有无特殊用药史。该患者既往有多年高血压病史，且其父亲死于“脑出血”，这些均为高血压急症产生的主要危险因素。
Q2.为进一步明确诊断，查体应注意哪些体征，应选择何种检查？
思路1：应仔细检查神经系统、心血管系统和眼底，除了重点检查患者有无意识障碍，双侧瞳孔是否等大，对光反射是否灵敏，是否存在脑膜刺激征，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，四肢肌力、肌张力，生理反射，腱反射，病理反射外，还需要进一步了解其他靶器官的损害程度，评估有无继发性高血压的可能。 思路2：患者目前最需要的辅助检查是头颅CT和头颅MRI检查。常规行血尿常规、血液生化（肝肾功能、电解质）和心电图检查，依据患者靶器官的损害情况选择心肌损伤标志物、血尿儿茶酚胺、血气分析、心脏超声、胸部X线和肾上腺CT等检查。 Q3.结合上述查体情况，患者的明确诊断是什么？
结合临床症状、体征及查体结果，考虑该患者为高血压脑病、急性腔隙性脑梗死、高血压3级（很高危）。 Q4.下一步需做何处理？
依据患者临床表现及最终诊断，需快速静脉控制性降压，并给予抗血小板聚集、稳定斑块等综合治疗。降压并非越快越好，也并非越低越好，快速过度降压会缩小血管床的自身调节空间，可能会导致组织灌注不足和/或梗死，应制订个体化方案，总的来说有以下三个目标： 第一目标：在1～2小时使平均动脉血压迅速下降不超过25% 第二目标：加用口服药物，2～6小时将血压降到160/100mmHg 第三目标：24～48小时将血压降至接近基础水平。 Q5.什么时候需请专科会诊？
该患者血压持续升高或居高不下和/或伴神经系统表现，应尽快请心脏内科和神经内科会诊协助控制病情。 Q6.门（急）诊环境下应给患者哪些处理？
应进行一系列常规检查，如血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、血脂四项、心电图、心脏超声和颈部血管超声等常规检查 必要时查糖化血红蛋白、血液流变学指标，以评估患者身体的基础状态，遴选出心脑血管疾病的高危因素，有无糖尿病、动脉粥样硬化和高脂血症等情况，对于制订患者个体化治疗方案有重要意义。 同时应注意高血压急症预防知识的宣传教育。 来源：Dobutamine
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