王琦教授从化气布津论五苓散制方思想及其运用心法对于五苓散证的认识,多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于“膀胱蓄水”说,以致于人们误以为五苓散是中医的“利尿剂”。王琦教授指出:“研究方剂,把握原著精髓,揭示其本来面目至关重要。试想,五苓散如果不讲化气布津,专治蓄水就成了利尿剂，尚治水逆及水气上泛清阳的五苓散就没有着落”。根据《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”理论,结合《伤寒杂病论》中有关五苓散原文精神，从方剂学的制方原理和临床运用角度,试图揭示五苓散的方证病机实质、组方配伍特点、方后注云原意等,进而介绍王琦教授的用方经验。（一）“三焦膀胱与腠理毫毛相应”在五苓散证病机学中的意义膀胱之所以蓄水，传统认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致。这是对《伤寒论》原文71条的曲解。其实,71条所云“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之前者一时性胃津亏乏无需药治颇为简单而言，后者在表邪未解之微热与脉浮基础上,又有大汗伤阳之口渴与小便不利并见就复杂多了。《灵枢·本藏第四十七》云:“肺合大肠,大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱者，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”;“视其外应,以知其内脏,则知其病焉”。杨上善《黄帝内经太素》亦曰:“肾以应骨,骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理,故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎,与膀胱水腑是同,故合为一腑也。腠理、毫毛在皮,故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来,即察其外而知其内。而《伤寒论》原文71条则是从病机学角度论述太阳病发汗太过,还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司,水饮内停,既不能外敷于腠理毫毛,又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌，此小便不利与口渴并见之所由来也。或问,五苓散证的病位在膀胱还是三焦?其病性是“蓄水”还是“乏津”?表证是否必备?从《伤寒杂病论》中所涉五苓散证条文分布来看,在《伤寒论》中除71条外,尚主治“发汗已，脉浮数,烦渴者”(原文72条);“伤寒,汗出而渴者”(原文73条);“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆”(原文74条);“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者”(原文156条);“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者”(原文385条) 等。在《金匮要略》用治“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”。概言之,五苓散证以小便不利,烦渴欲饮但饮后欲吐,或有头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿，舌苔白滑，脉缓或浮为临床表现，主要反映三焦不利,气不化津，津停不布,或兼外邪未解之方证病机。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺,通调水道，下输膀胱，水津四布,五经并行”(《素问·经脉别论篇》);而“通调水道,下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出,膀胱之职也”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。显然,人体水液代谢是由脾胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑功能共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津,水湿(饮)内停,既不能下输膀胱则小便不利，又不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足,故虽烦渴欲饮但饮水不多,而饮入之水,下无出路,内失输布,反致上逆，故水入即吐，《伤寒论》称之为“水逆”。对此柯韵伯释曰:“邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也”(《伤寒来苏集·伤寒论注》)。水湿(饮)内盛,流动不居,如水饮动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞,逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩;水湿下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿。舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象。如兼太阳表邪未解,还可伴见头痛微热、脉浮等。由此可见,五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦而不仅是膀胱,病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两途。已故名老中医赵锡武先生在分析五苓散证特异性主症“渴”与“小便不利”时曾指出:“五苓散证之'渴’与'小便不利’，是因不能水精四布则渴欲饮水，不能下输膀胱，膀胱无水则小便何由而利?渴与小便不利，皆非膀胱蓄水所致”。（二）五苓散并非专事“利尿”，功善化气布津、分消水气五苓散针对三焦气化不利,水湿(饮)内停,水津不布,或兼外邪未解之方证病机,并根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点,以淡渗利水为主结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方配伍。方中泽泻直达肾与膀胱,利水渗湿之力较强,故重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利,增强其利水渗湿之力,为臣药。佐以白术，合茯苓健脾布津,且寓实脾制水之意;桂枝内可通阳化气以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗“亦宜入治上焦药”(《宝庆本草折衷》)，不仅兼可解除表邪，而且有助于驱散水气。综观全方，表里同治，三焦兼调,针对气化不利、津停不布证机而发挥利水渗湿、化气布津功效。其中特色配伍有以下二组。一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝一一化气利水，分消水气。“猪苓、茯苓、泽泻,三者皆淡渗之物,其用全在利水，仲圣五苓散、猪苓汤,三物并用而不嫌于复,此其故愚盖得之《本经》与《内经》矣。《本经》猪苓利水道，茯苓利小便,泽泻消水;《内经》三焦为水道，膀胱为水府,肾为三焦膀胱之主。合二者观之,得非猪苓利三焦水,茯苓利膀胱水，泽泻利肾水乎?”(《本草思辨录》)。而桂枝既能“发汗解肌”(《本草备要》)、“开腠理”(《医学启源》)，而且善于“宣通阳气,蒸化三焦以行水也”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。桂枝与泽泻、猪苓、茯苓相配，是“三焦膀胱与腠理毫毛相应”理论在方药配伍中的具体运用。一方面通阳化气与利小便并举，既复三焦气化功能以治本，又除已停水气以治标;另一方面发汗与利小便同用，从腠理毫毛和膀胱分消水气,俾邪有出路,此即“开鬼门洁净府”之意。二是白术、茯苓配桂枝一一化气布津,实脾制水。三焦气化不利,不仅气不化津而蓄水，而且还因脾不布津而津乏、脾不制水而水泛。五苓散中白术、茯苓配桂枝即对此而设。茯苓“虽利小便而不走气”(《汤液本草》)，“得白术,逐脾水”(《得配本草》)，合以健脾布津,且寓“实脾制水”之意。桂枝通阳化气,与白术、茯苓相伍，为化气布津的常用组合。（三）“多饮暖水,汗出愈”是三焦膀胱气化功能恢复的外在征象五苓散方后注云:“多饮暖水,汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水,以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散用治蓄水证、“水痞”“水癫”“水眩”等病证,在其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机是三焦气化不利、水湿(饮)内停,而不是表证。局部蓄水虽多，但敷布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出:“然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水，使水津四布，上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也”，可谓中的。因此,可以认为,多饮暖水，一方面是助发汗解表,另一方面主要是藉本方通阳化气作用,以恢复三焦膀胱气化功能,在利水渗湿的同时,气化布津至全身。何以知三焦、膀胱气化功能恢复?仲景点明“汗出愈”为观察指征,即多饮暖水后见到汗出,作为三焦膀胱气化功能恢复的外在征象,表明内停之水湿已除,饮入之暖水已布全身、外达皮毛。如此深意,当细心领悟。目前五苓散主要用于:①排尿困难，膀胱或尿道结石、肿瘤、感染或功能性病变引起的排尿困难、尿潴留以及肾积水、妊娠或产后小便不通;②局部积水,胸腔积液、脑积液、关节腔积液,阴囊水肿、皮下囊肿、卵巢囊肿，羊水过多，胃扩张、胃弛缓症、胃下垂引起的胃内停水;③呕吐及或下利,急性胃肠炎所致的呕吐、水样泻，妊娠呕吐，女性结扎后呕吐，晕船、晕车，癫痫、内耳眩晕病“吐涎沫而癫眩”。对于上述病证，王琦教授认为,凡属气化不利、津停不布,或为水蓄膀胱,或为水停体内某一局部,或为水逆,或为水痞,或为水泻,或为眩晕,或为脐下动悸者,发挥本方利水渗湿、化气布津功效。李某，男，43岁，公司职员,北京市怀柔区人。2009年5月6日初诊。尿频尿急半载。半年来稍多饮水则尿频尿急,约10~20min每次,下午明显。余无所苦，体形适中,脉平苔薄润。有“前列腺炎”史5年。处方:川桂枝10 g,猪苓10g,茯苓10g,白术10g,泽泻10g,益智仁15g,乌药20g。14付,水煎温服。2009年5月20日二诊:药后尿频已减其半。今诊述运动后出汗频多,再予增益。川桂枝10g,猪苓10g,茯苓10g,白术10g,泽泻10g,乌药20g,益智仁15g,杭白芍15g,桑叶30g。14付,水煎温服。2009年6月10日三诊:现饮水后尿频减少几近正常,夜间出汗显著减少。目前时有尿滴白，改治前列腺炎。连翘20g,马鞭草20g,土茯苓20g,萆薢15g,石菖蒲10g,生甘草10g,乌药20g,射干10g。14副,水煎服。王琦教授辨治尿频尿急,不仅辨尿痛与否，而且辨析排尿通畅与否。一般伴尿痛、排尿不畅者为淋证,属实证;否则为单纯尿频,属虚证或虚实夹杂。本例患者之尿频尿急由气不化津，水津直趋膀胱所致,故以温阳化气、布津利水立法。方中桂枝温阳化气以复三焦膀胱气化功能,白术、茯苓健脾布津以使水津四布全身，泽泻、猪苓合茯苓利水渗湿以除有余之水,益智仁、乌药温肾缩尿以兼顾其本。因方证相应，服药2周,其症即减其半。二诊因伴见出汗频多,故加白芍酸敛止汗,桑叶“除……出汗”(《本经》)以“治遍身出汗不止”(《种杏仙方》)，因而收效甚捷。此外，王琦教授对于气虚不能化水布津,口渴、小便不利者,则加人参,即春泽汤;治疗水逆或水痞,常合小半夏汤;水泻者,加车前子;眩晕者,取泽泻汤意,调整方中泽泻与白术的用量比例为5:2。而对急慢性肾炎水肿、肝硬化腹水、心源性水肿以及特发性水肿等属水湿壅盛者，在发挥本方利水消肿、通阳化气作用的基础上合用五皮散加减。本文出自：倪诚.王琦教授从化气布津论五苓散制方思想及其运用心法[J].北京中医药大学学报,2011,34(10):699-701.版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。非中医专业人士请勿随意试药。
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