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首届全国名中医、河南省中医院主任医师毛德西从医60余年，善用经方治疗疑难杂病。兹搜集毛德西临床经方治验5例，并分析其方证要点，总结其辨证思路，以冀提高临床认知。 案一：柴胡桂枝汤治“发热微恶寒” 谢某，女，17岁，学生，于1995年6月就诊。患者于3天前不慎淋雨，出现恶寒发热，腰背困疼，鼻塞声重，体温升高，自服复方阿司匹林片（APC）与感冒通片，略有好转，但仍恶寒发热。刻诊：苦闷病容，身困肢疼，发热微恶寒，时值夏月却着夹层衣服，口苦不欲咽，咽干不欲饮，体温37.8℃。舌苔薄白而润，脉象浮弦。 辨证：太阳少阳合病。 治则：和解太少二经之邪。 方用柴胡桂枝汤加味：柴胡15g，桂枝6g，炒白芍6g，黄芩6g，太子参6g，清半夏6g，生姜6g，大枣10枚，炙甘草5g，藿香10g（后下），香薷10g（后下）。3剂，水煎服，日1剂。 二诊：上方服用1剂，似有汗出，3剂后，徐徐汗出，顿感身体轻快，食欲略增，鼻塞已通，欲饮水润咽，唯体温仍在37.3℃左右，身困肢疼未去。上方加入羌活、独活各5g。3剂，煎服法同上。 服药3剂，体温36.8℃，余症悉除。 按 太阳少阳两经合并症在临床上并不少见，其机理为“表证虽不去而已轻，里证虽已见而不甚”，故张仲景取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结。但病邪已有趋里之势，故以柴胡冠桂枝之前，含有“既病防变”之义。《伤寒论》第146条记载：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”其中，“发热微恶寒”示太阳证已轻、少阳证未甚。“支节”即四肢百节，出现“烦痛”与少阳经气不利有关，少阳经气得到疏解，“支节烦痛”自然会消失。病在夏月，故加入藿香、香薷，以利祛除暑热。二诊加入少量辛温利窍的羌、独活，有利于表邪的疏散。 毛德西在实践中认为，柴胡桂枝汤的应用范围很广，还可用以治疗癫痫、胃痛、冠心病、胆囊炎、急性胰腺炎等病，其机理在于此方能疏解表里、上下、内外等邪气，正如明代卢之颐《仲景伤寒论疏钞金鎞》中所说，“小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣”。 案二：厚朴麻黄汤治咳喘 王某，男，53岁。罹患慢性支气管炎、肺气肿10余年，曾因咳喘住院3次。刻诊：频频咳嗽，痰多而稠，张口抬肩，闷喘不能平卧，烦躁气促，舌质暗，苔白滑润，脉浮大，重按无力。听诊：心音弱，两肺可闻干、湿啰音。 辨证：饮邪挟热上迫于肺。 治则：蠲饮清热，止咳平喘。 方用厚朴麻黄汤加味：炙麻黄10g，厚朴10g，生石膏30g，炒杏仁10g，姜半夏10g，淡干姜6g，五味子6g，细辛5g，小麦30g，百部10g，全瓜蒌15g。3剂，水煎服，日1剂。 服用3剂，咳喘略平稳，咯痰利，烦躁气促减轻。加葶苈子12g，继服3剂，已能平卧，脉略有根，两肺啰音明显减少。后以上方量加倍，配制成蜜丸，每丸重9g，每日3次，温开水送服，回乡调理。 按 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”后人以此测证，将本方证扩充为喘逆倚息不得平卧，胸满气急，痰多而稠等。赵锡武指出：“稀稠混合痰而听诊为混合啰音者，厚朴麻黄汤主之。”（《赵锡武医疗经验》）毛德西在治疗慢性支气管炎、肺气肿时，常配合听诊而选用本方，认为此方证应概括为：①咳喘不得卧；②痰多黏稠；③两肺有干湿啰音；④脉浮而苔滑。方中小麦为扶正药，有促健运、升降的作用，不可随意去之。 案三：桂枝芍药知母汤治湿痹 桑某，男，45岁。近5年来，两膝关节疼痛，逐年加重，伸屈不利，遇冷则甚，秋冬加剧，有时发寒热，气短难续。2个月前又出现两踝关节肿痛，须扶杖行走。查类风湿因子阳性，抗“O”值833单位，血沉36mm/h。刻诊：两膝关节红肿疼痛，扪之灼热，行走痛甚，舌薄黄而腻，脉弦数。曾用黄芪桂枝五物汤治疗，痛无改善。 诊断：类风湿性关节炎（风湿化热伤阴之历节病）。 治则：通阳行痹、祛风驱湿、和营止痛。 方用桂枝芍药知母汤：桂枝15g，生白芍15g，知母l0g，防风l0g，麻黄l0g，制附子30g（先煎2小时），炒白术15g，生甘草l0g，生姜l0g。10剂，水煎服，日1剂，分2次煎服。 服用10剂后，自觉症状好转。加入生黄芪15g、海风藤15g，服药15剂后，症状基本消失，可以自由活动。查类风湿性因子阴性，抗“O”值400单位，血沉8mm/h。随访1年未再复发。 按 桂枝芍药知母汤为治疗历节痛风之要方，与乌头汤同出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》。本方所治以感受风湿、化热伤阴之历节为宜。而乌头汤主治以感受寒湿、阳虚寒凝之历节为宜。其共同点为关节剧痛，不得屈伸；不同处为桂枝芍药知母汤证见痛处红肿灼热，乌头汤证多见痛处畏寒喜热。故本方除用桂枝、麻黄、防风祛风散寒，白术、附子助阳除湿祛寒外，另取芍药柔和筋脉，知母清热消肿。如此配伍，还可抑制桂、麻、术、附辛燥伤阴之弊。本案风湿蕴积日久，深入筋骨，等闲小剂，殊难胜疏风祛湿活络之重任，故毛德西取桂枝芍药知母汤犁庭扫穴之计。其中，制附子重用30g，先煎久煎以增效减毒，以口尝无麻辣感为度。本证绝非黄芪桂枝五物汤所治的范畴。复诊加入黄芪、海风藤，意在加强益气行血通络作用。方药投证，故数年痼疾，疗效如期。 案四：黄连阿胶汤交通心肾 蔡某，男，38岁，银行职员。因业务繁忙而致失眠3月余。每至夜晚，心烦不宁，难以入眠，甚至彻夜不寐，并见口干少津，手心出汗，舌红少苔，脉象细数。 辨证：阴虚火旺证。 治则：滋阴降火，清心安神。 方用黄连阿胶汤：黄连6g，黄芩6g，生白芍12g，阿胶12g（另炖冲服），鸡子黄2枚（兑入药汁服用）。3剂，水煎服，日1剂。 服药3剂后即可入睡5个小时，但时有尿热感，加入知母10g、黄柏5g，继服10剂，每晚可睡6小时。效不更方，继服12剂，睡眠可达7个小时，兼症亦有减轻。 按 《伤寒论》303条云：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得眠，黄连阿胶汤主之。”少阴者，心肾也。正常生理状态下，心火下交于肾水，肾水上交于心火；水火既济，心肾交通，何患之有？今邪入少阴，伤及肾阴，使肾水不能上交心火，形成阴虚于下，阳亢于上，故见心烦不得眠。张仲景取阿胶、鸡子黄、白芍养血救阴；黄连、黄芩旨在泻火，使阴复火降，水火既济，心肾交泰，烦除而失眠自安。心烦与失眠形成恶性循环，这是阴虚火旺的典型症状。毛德西认为，应用此方的关键是口燥咽干，舌红脉数。伤寒大家刘渡舟曾指出：“本证是舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如草莓，脉多细数或弦细数。”（《刘渡舟验案精选》）本例由于劳心伤阴，阴不济阳，形成阴虚火旺证，故取黄连阿胶汤自能有效。 案五：麻黄附子细辛汤治迟脉证 刘某，男，58岁，工人。患冠心病8年，经常胸闷，心悸，时有心率缓慢，且眩晕欲仆。此次入院检查，心室率40次/分。诊为：病窦综合征。刻诊：患者胸憋闷时痛，气短，头晕时作，面色苍白，精神倦怠，畏寒，舌质淡而胖，苔薄白，脉沉迟。 辨证：心阳不足，血脉郁滞。 治则：温通心阳，活血化瘀。 方用麻黄附子细辛汤加味：炙麻黄6g，炮附子5g，细辛5g，当归10g，炒川芎6g，降香10g，石菖蒲10g，炙甘草10g。水煎服，日1剂。 在治疗过程中，细辛用量渐加至10g。治疗一个月后，平均心率为60次/分左右。查心电图示：窦性心动过缓，心率58次/分，自觉无明显不适。后嘱服生脉饮口服液，半年后随访，病未发作。 按 麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”由于本方三味药均为辛温之品，具有温经散寒、扶阳化瘀之力，故近代医家藉以治疗“脉结代”症，有很好的纠正心律效果。研究表明，本方具有扩张血管、增加冠状动脉血流量、兴奋心肌的作用，并有缓和而持久的升压功效。毛德西强调，本方在应用附子时，要从小剂量开始，逐渐加量。此例所加用当归、川芎、降香、石菖蒲等，目的在于养血活血，宽胸理气。对于此类病症，尽量少用苦寒性药物，以免遏制正气，加重病情。（索红亮 曾垂义 河南省中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药网 |
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