肩胛提肌触诊及针刀治疗

该病临床中较为常见，且以慢性发病者为多，有一定的隐蔽性。患者陈述病情时也常病此而言他。临床中易被含糊地诊断为颈项部疼痛、肩痛及背痛，常规治疗方法缺少针对性，故患者多牵延难愈，针刀疗法解决了这个难题。

局部解剖

    肩胛提肌为一对带状长肌，位于颈部的背外侧。该肌起于上四位颈椎横突后结节，肌纤维斜向外下以肌腱止于肩胛骨内上角（图）。

肩胛提肌起止点

    肌的上部位于胸锁乳突肌的深侧，肌的下部位于斜方肌的深侧。受肩胛背神经C3-5支配。该肌收缩可使肩胛骨上提内收，并向内旋转。若将肩胛骨固定，该肌单侧收缩可使头颈侧后屈，两侧同时收缩，可使头后仰。

病因病理

    肩胛提肌的止点是应力较为集中的地方，受损的原因主要与低头并轻微向一侧的姿势及局部受凉有关，如长期伏案工作、打毛衣、侧卧睡眠时枕头过高或过低等，使肌纤维长期受牵拉而成慢性劳损。该肌的止腱肥厚、结疤，挤压、刺激了该部位的末梢神经而发病。

    颈部过度前屈时，突然扭转颈部易使肩胛提肌的起点（C1-4横突后结节部）的肌纤维撕裂；突然过度上提肩胛，亦可使肩胛骨内上角处附着的肌腱撕裂。从而引起瘀血、肿胀和局部肌痉挛，出现颈肩疼痛，后期受损组织通过自身修复、机化、粘连而形成疤痕。

    该肌劳损可使上位颈椎失稳。

临床表现

    颈肩背部疼痛不适。慢性损伤的患者局部以酸痛为主，患侧肩胛骨内上方和颈部肌肉有僵硬紧张感，转头不便。急性发作严重者，颈侧肿胀明显，疼痛剧烈，患处拒按，睡眠时翻身困难，白天可有抬肩畸形，疼痛可沿受损肌肉的走向放散，上肢后伸及耸肩动作受限或使疼痛加重。

    肩胛骨内上角损伤明显者，除有肩胛骨疼痛、酸胀外，多有向枕骨旁及太阳穴的传射痛。双侧损伤的严重病例，除有一般症状外，患者常因肩痛不能持续坐位看书，时间一长即不能保持原有的姿势，常需手托下颌或掌抵额头以减轻头部重量，方能缓解症状。

诊断

    1、多有突然抬头、转颈等动作引起剧痛的病史，亦有无明显疼痛发作史，而只有长期伏案工作、受寒冷潮湿的病史。

    2、头颈肩疼痛、酸胀感、沉重感、头颈活动不便，似“落枕”，多有反复发作史，头颈不能长时间保持一种姿势。

    3、肩胛骨内上角有明显压痛，并可触及结节或条索。活动肩关节，肩胛骨内上角有摩擦音，弹拨之可有弹响声。若是该部位损伤引起的“偏头痛”，在肩胛骨内上角处强刺激按压，头痛可随之消失。不少患者在上4位颈椎横突后结节处可有压痛及硬结。

    4、让患者尽力后伸患侧上肢，上提并内旋肩胛骨，可使疼痛加剧，或根本不能完成此动作。令患者头向患侧做抗阻力旋转，常常引起肩胛提肌牵拉痛。

    5、X线检查，骨骼无异常改变。

治疗

    急性损伤和疼痛剧烈者，可采取局部封闭、针刺治疗。

    慢性损伤的患者，应首选针刀治疗。

    1、在肩胛骨内上角及周围软组织处有压痛者：令患者坐位，自然靠于椅背，肩部肌肉放松，双上肢下垂。针刀刀口线与肩胛提肌纤维方向一致，针体垂直皮肤刺入，缓慢进针，刀刃达第2肋骨骨面，先纵行疏通剥离，后横行铲剥。然后将针刀提起，刀刃不出皮肤，令针身向颈部倾斜，约与皮肤呈50度角，针刃斜向下刺至肩胛骨内上角骨面，纵行疏通剥离，有硬结者可纵切几刀后出针。（如图）

肩胛提肌针刀治疗

    2、压痛点在C1--4横突后结节处：令患者俯卧位，胸下垫枕，双手伸开重叠放于床上，额头抵于手背上，使头颈微前屈。刀口线与人体纵轴平行，针体垂直于颈椎横突后结节骨面（针尖约向内倾45度角）刺入皮肤，缓慢进针直达骨面。先做纵行疏通剥离，再做横行剥动，若骨面有硬结或厚钝感，可切几刀。操作过程中，针刀刃始终运动于横突后结节骨面。（如图5-9）

横突部位针刀松解

    3、在肩胛骨脊柱缘最上端有明显的局限性压痛者：令患者坐位，臂后伸，肘关节屈曲放于背部，将肘压向前方，这时肩胛骨翘起，离开胸廓约1Cm。术者在肩胛骨内上角脊柱缘易摸到肌肉止点的准确压痛部位。在压痛部位局麻后，选斜刃针刀，刀刃方向与肌纤维方向平行，针体垂直于肩胛骨背面，倾斜的刃口对着外下方，探至肩胛骨脊柱缘，斜刃在骨内缘骨面划割3-5下。

注意事项

    1、针刀在肩胛骨内上角治疗时，针刀一定不可刺入过深，要以肋骨面、肩胛骨为准，以免误入胸腔导致气胸。

    2、针刀在颈部治疗时，一定先摸准颈椎横突后结节，以左手拇指为切手压紧皮肤，针刀快速刺入皮肤后，要摸索进针，直达后结节骨面，不可盲目冒进。因为该处神经、血管丰富，且为生命之中枢，稍有疏忽，可能会造成大的伤害。

病案举例

    1、赵某，女，30岁，教师。五年前生孩子后出现右侧偏头痛，右肩疼痛，常不自主耸肩，看书或批改作业时间长，即感头痛、右肩酸胀不适，喜揉按捶打肩部，劳累或生气后可使症状加重。曾就诊于校医院，诊为“月子病”。口服祛寒除湿中药，局部针刺治疗。治疗期间肩部症状有所缓解。1999年2月因症状加重，求治。查：颈椎、肩关节X线检查无异常发现，血沉10mm，抗“O”<400u，右肩胛骨内上角周围压痛明显，内上角骨尖可触及疤痕结缔组织，强刺激推拿可使偏头痛明显减轻。诊为：右肩胛提肌损伤。因局部压痛明显，患者怕痛，故先局部封闭后再行针刀治疗。一次性注射器抽取5ml镇痛液（1%利多卡因+5mg强的松龙），刺入皮肤后即注入镇痛液1ml，缓慢深入刺达肋骨面注入镇痛液2ml，将针提起在肩胛骨内上角骨面上注入镇痛液2ml。按上述针刀操作方法治疗。嘱患者改正不良坐姿，加强颈部活动。一次而愈，半年后随访无复发。

    2、刘某，男，30岁，医生。一月前乘车入睡歪倒一侧，虽觉颈部扭拉得酸痛难受，但因过于困乏没有改换姿势，之后左侧颈部疼痛，似有一根绳子在里面拉紧，低头或左右转头颈，牵拉痛。曾诊断为落枕，行针灸按摩理疗多次，不见好转，迁延一个多月，1994年7月求诊，查：颈部无明显压痛点，左侧肩胛骨内上角，有片状硬结，压痛，头向右转受限，诊为肩胛提肌陈旧性损伤急性发作。患者坐位，上肢自然下垂，术者立于患者左侧后方。于压痛点处定点，刀口线与肩胛提肌纤维方向一致，垂直于皮肤刺入，缓慢进针刺达肩胛骨内上角骨面，略提刀至紧硬之变性软组织的浅部，向下刺切疏导，针下有松动感后出针，患者自觉有强烈酸胀感。术后未做手法，痊愈。随访17年未复发。

    3、李某，男，41岁。无明显诱因两月前出现右肩上疼痛酸胀，右上肢后背受限并引起肩痛，到某大医院就诊，诊为肩周炎，理疗按摩打封闭，症状略有好转，近日工作劳累（低头工作时间增加），原来症状加重。查：右肩前外及肩胛骨后面无阳性点，右上肢上举，外展无受限，右上肢后伸至腋后线因痛受限。肩胛骨内上角顿厚感，压痛。沿肩胛提肌纤维方向向上，有肌隆起并有压痛，距离越为3厘米，诊为右侧肩胛提肌损伤。患者侧卧位，身体前倾，患肩在上，右上肢贴于胸前，右手搭右肩上，右侧肩胛骨内侧略翘起。触摸到肩胛骨内上角定点，因为疼痛范围较大，在内上角尖端及两侧定三个点（内角尖端和左右旁开各1厘米处肩胛骨上缘、内侧缘骨面）；在肌隆起处，沿其纵轴方向等距离定4个点，均垂直皮肤进针，内上角处三点缓慢刺达肩胛骨骨面，将紧硬组织切开；肌隆起处，针刀刺破皮肤后，缓慢进针达变性筋膜层，针下有明显刺达牛皮纸的硬韧阻挡感，纵切三刀后出针。被动活动右上肢，尽力使右上肢后伸至患手过脊柱中线。一次而愈，随访8年未复发。

探讨

    1、从以上三个病例可以看出，肩胛提肌损伤可以表现为临床中不同的症状，可以诊断为头痛（病例1）、落枕（病例2）、肩周炎（病例3），其治疗均为松解肩胛骨内上角的阳性点而取效。但在治疗中，我们可以选择不同的体位，不同的治疗点治疗，术后可以用手法，也可以不用，视具体情况而定。

    2、肩胛提肌损伤在临床中发病率比较高，除了单独发病之外，更多的是合并周围组织较广泛损伤，但肩胛骨内上角的病变点则是必须重视的。

肩胛骨内上角肩胛提肌附着点范围比较大，包括内侧缘上段一部分、上缘一部分（如图 5-8 ），临床中，很容易忽略尖端以外的部分，包括内上角骨面靠上的肌肉肥厚，仅重视内上角骨面一点，常常会有效，但不理想，这是检查的失误，更是认识的偏颇。

    3、松解肩胛骨内上角肩胛提肌附着点时，有人将刀口与及纤维方向一致纵切，并横行移动刀口位置，称之为梳理，也有人将刀口线旋转900，与肩胛提肌纤维方向垂直纵切，即切断部分肌纤维，解除肌肉的挛缩紧张。笔者认为，第一种松解方法是常用的，第二种方法是在挛缩变性非常严重时可以选用的。原则是尽量减少副损伤。

    4、松解肩胛骨内上角肩胛提肌附着点时，有人将刀口与及纤维方向一致纵切，并横行移动刀口位置，称之为梳理，也有人将刀口线旋转90°，与肩胛提肌纤维方向垂直纵切，即切断部分肌纤维，解除肌肉的挛缩紧张。笔者认为，第一种松解方法是常用的，第二种方法是在挛缩变性非常严重时可以选用的。原则是尽量减少副损伤。

    5、肩胛骨内上角位置有压痛不一定都是肩胛提肌附着点损伤所致，该处还有一个滑囊紧贴骨面，对肩胛提肌运动起润滑作用，切割松解时用切开剥离法是恰当的。还有，在该处的浅层深筋膜部位，有一个小的皮神经穿出，既可有压痛，也可有局部疼痛，容易混淆。当触诊时发现手下浅层有顿厚感，轻压即痛者，治疗时可考虑提针至皮下十字切开筋膜，松解皮神经的卡压。

    6、我们讲针刀刺达骨面主要强调的安全，骨面是重要的参照物，针刀达到骨面后一定略提起针刀后，针刃在紧张挛缩的肩胛提肌上松解切割。如果你已经有非常灵敏的手感和临床治疗经验，倒是真的不必惦记着一定要把针刀刺达骨面，但注意安全。

    7、我们原来要求针刀刺达第二肋骨骨面，不是没有道理，是针对肋骨面有软组织损伤的时候，但此时损伤的多不是肩胛提肌。颈肋肌损伤的可能性更大些，如果两者合并有损伤，当然需要治疗。其体位的选择就显得更为重要，坐位患肘抵于扶手上，令肋骨上移，我们的手指可以清楚地压到肋骨上，触摸到硬结与条索。

    8、横突后结节部位针刀治疗，也可以选择患者去枕侧卧位操作。一手拇指或中指指腹下压皮肤，抵至后结节骨面软组织硬结，一手持针刀紧贴手指尖端或指甲，垂直皮肤刺入，在左手指引导下，慢慢推针至骨面，再提针刀刃至硬结浅层，向不同方向刺切几刃。必要时，针抵骨面横剥几下出针。若硬结小或无硬结，只需把贴近骨面硬韧的腱性组织切开一刀即可。