脊柱常见疾病的检查方法

颈椎病分型

• 颈型颈椎病多见于青壮年，低头工作或学习后出现，以颈部的酸、胀、不适为主，查体可见颈部呈伸直位，生理曲度减小或消失，棘突或棘突间有压痛，影像学检查示颈椎曲度的改变。

• 神经根型颈椎病是由于颈神经根受到刺激和压迫引起。表现为明显的颈部疼痛，椎旁肌肉压痛，棘突或棘突间叩击痛。神经根性症状表现为与受累节段脊神经分布一致的疼痛，根性肌力减弱，腱反射改变，早期活跃，中后期减退或消失，神经根牵拉试验和颈椎间孔挤压试验阳性。影像学检查提示颈椎曲度改变，颈椎不稳和骨刺的形成，MRI可显示出脊髓和神经根受累的部位和程度。

• 脊髓型颈椎病是由于脊髓受到压迫或刺激出现脊髓功能障碍，表现为感觉、运动、反射和排便功能障碍，锥体束体征和肢体麻木，反射障碍。生理反射异常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射和跟腱反射亢进，浅反射减弱或消失，排便功能障碍，屈颈试验阳性。影像学检查示椎管矢径小于正常，椎管与椎体的矢状径之比﹤0.75，椎体呈梯形变，骨质增生，硬膜受压和脊髓信号的改变。

• 椎动脉型颈椎病表现为椎底动脉供血不足和自主神经症状，进一步的检查包括MRI和血管造影术。

颈椎病检查

Hoffmann试验：检查者一手持患者腕关节，一手中指和示指夹持患者中指并稍上提使腕关节处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹拨患者中指指甲，由于中指指深屈肌腱受到牵拉而引起其余四指的轻微掌屈反应，则为Hoffmann征阳性（图14-4-1A）。

动态Hoffmann试验：在患者伸屈颈部时Hoffmann试验检查（图14-4-1B）。

图14-4-1　Hoffman试验A.Hoffman试验；B.动态Hoffman试验

Lhermitte试验：被动屈曲患者头部，使下颌抵胸，如果患者诉颈椎以下疼痛或感觉异常则试验结果为阳性（图14-4-2A）；桡骨骨膜反射（图14-4-2B）；踝阵挛（图14-4-2C）；颈椎病手，手指伸屈不灵活，活动次数减少，正常人10秒可做20次（图14-4-2D）。

图14-4-2　颈椎病检查A.Lhermitte试验；B.桡骨膜反射；C.踝反射；D.颈椎病手

Spurling试验：患者取坐位，检查者手放在患者头顶，固定头并下压，或将患者的手向后位移，如果患者主诉肢体放射痛加重为阳性（图14-4-3）。

图14-4-3　颈椎病Spurling试验

牵拉试验：患者坐位，手放在患者的颌下，另一手放在头后，稍抬患者的头以牵引颈椎，如果患者主诉根性病痛减轻或消失为阳性，其机制是通过增大神经孔减轻患者压迫症状（图14-4-4）。

图14-4-4　颈椎病牵拉试验

颈椎病X线片检查

要注意颈椎前屈角度，正常是均匀的前屈，前屈减少可能是位置错误，也可能是肌肉保护性挛缩所致或是半脱位（图14-4-5）。

图14-4-5　颈椎病X线片检查A.正常颈椎前屈；B.颈椎生理前屈弧度消失；C.颈椎半脱位

颈椎侧位X线片检查：观察上下椎体之间的关系，椎体前、后缘连线，正常情况下是一光滑连续的弧线，如不连续，提示颈椎有半脱位或脱位（图14-4-6）。

图14-4-6　颈椎侧位X线检查

颈椎X线检查：观察椎间隙和相邻椎体边缘，了解有无椎间隙狭窄及椎体前、后缘的突起，椎体融合是典型的强直性脊柱炎的表现（图14-4-7）。

图14-4-7　颈椎X线片检查A.椎间隙减小；B.椎体前缘骨质增生；C.椎体后缘骨质增生；D.颈椎融合，椎间隙消失

颈椎X线片检查：椎体前方骨赘骨折提示过伸性损伤，棘突骨折提示屈曲性损伤，脊髓空洞症引起椎体破坏，椎管扩大，C5椎管矢状径不能超过椎体的矢状径（图14-4-8）。

图14-4-8　颈椎X线片检查A.椎体前下缘骨折；B.棘突骨折；C.C5椎管矢状径；D.C5椎体矢状径

枢椎齿状突上段：在类风湿关节炎时，可见齿状突向上移位。于寰椎后结节（S）和前弓（A）划一直线，该线与C2齿状突起始点（P）的垂直距离﹤11.5mm为异常（图14-4-9）。

图14-4-9　枢椎齿状突上段的测量

颈椎椎前间隙观察：观察椎体前方食管阴影，移位扩大提示结核脓肿、血肿和肿瘤（图14-4-10）。

图14-4-10　颈椎椎前间隙检查A.正常椎前阴影；B.椎前阴影增宽并有骨质破坏

颈椎动力位X线片检查：在过伸、过屈位摄颈椎侧位X线片观察颈椎的稳定性（图14-4-11）。

图14-4-11　颈椎动力位X线片检查提示C5-6不稳

颈椎前后位检查：观察椎体的形状和外形，肿瘤和骨折引起的椎体楔形变（图14-4-12A）及颈肋（图14-4-12B）。

图14-4-12　颈椎前后位

寰枢椎张口位：张口的位像可示：

• 环枕关节（图14-4-13A）；

• 寰枢关节（图14-4-13B）；

• 寰椎侧块（图14-4-13C）；

• 齿状突（图14-4-13D）；

• 齿状突基底部骨折（图14-4-13E）。

要观察齿状突的外形和寰椎两侧的距离是否一致，还要注意先天性齿状病变。

图14-4-13　寰枢椎张口位

颈椎椎管矢状径检查：怀疑脊髓型颈椎病，可测定PAVLOV值，检查椎管矢状径（A）和椎体矢状径（B）的比例，正常A/B≥1，若﹤0.8提示发育性椎管狭窄，同样的方法也适用于腰椎（图14-4-14）。

图14-4-14　颈椎椎管矢状径检查

颈脊髓矢状径检查：怀疑颈椎病行MRI和（或）CT横断面检查，计算脊髓横径（B）和矢状径（A），若A/B﹤0.4，提示严重的脊髓受压（图14-4-15）。

图14-4-15　颈脊髓矢状径检查

胸廓出口综合征

胸廓出口综合征是由于通过前中斜角肌的臂丛和锁骨下动脉、静脉受到压迫引起的一组临床综合征。检查可发现：

• 臂丛神经受压的表现：患侧肩及上肢疼痛、无力、前臂和手的感觉异常、肌肉瘫痪及萎缩，锁骨上区有压痛，并向前臂放射；

• 血管受压体征：患侧上肢上举时感觉肢体发冷、颜色苍白、动脉搏动减弱，Adson征、Wright征和Roos征阳性；

• 电生理检查异常；

• 影像学检查有助于发现畸形和异常。

由于前中斜角肌间隙狭窄引起锁骨下动脉和臂丛下干受压，表现为：手指缺血改变，湿冷，苍白，萎缩（图14-4-16）。双手病变往往提示雷诺病。

图14-4-16　胸廓出口综合征的检查

牵拉试验：牵引患者上肢，桡动脉波动发生变化，该试验阳性提示（图14-4-17）。但要除外血管闭塞性疾患、由于各种原因造成的间隙狭窄。

图14-4-17　牵拉试验

Adson试验：患者坐位，伸肘、肩外展90°，检查者一手触及患者桡动脉，嘱患者将头转向被检查侧，然后头向后伸、同时深吸气屏住呼吸。若桡动脉搏动减弱或消失为阳性（图14-4-18）；患者呼出气以后，视前方，下垂手指再次触及桡动脉脉搏，前后对比观察桡动脉搏动变化情况（图14-4-19）。

图14-4-18　Adson试验（一）

图14-4-19　Adson试验（二）

Wright试验：患者坐位，检查者站在受检侧，一只手触及桡动脉。让患者的头转向对侧，同时以旋转方式抬起下颌，再转向受检侧。让患者深吸气并屏住呼吸。如果症状加重，或不能触及桡动脉搏动为阳性（图14-4-20）。

图14-4-20　Wright试验

特发性脊柱侧凸症

特发性脊柱侧凸症常见于青少年。详细的体格检查是制订正确治疗方案的首要步骤，具体检查包括：

• 视诊，观察双肩和胸廓是否对称，两侧髂嵴是否在同一平面，双下肢是否等长；侧面观察颈、胸、腰椎生理曲度是否正常，常见的曲度改变有胸椎后凸增大、腰椎前凸增大和前凸消失以及骨盆的前倾程度改变；背面观察皮肤有无异常及腰椎前屈，观察背部是否对称，同时要观察行走步态。

• 分别检查脊柱的前屈、后伸、侧屈和旋转活动，并记录疼痛出现时脊柱的屈曲度数和屈曲姿势。

• 依次触压棘突、棘间韧带、腰骶关节、横突、椎旁肌、骶髂关节并记录压痛部位。

• 神经系统检查包括运动、感觉、反射异常。

• 特殊检查有直腿抬高试验和加强试验、克尼格征、压颈试验、骨盆挤压和分离试验等。

• 呼吸差检查，在乳头平面一下、剑突上方测量极度吸气与呼气后的胸廓周径变化，正常人不少于5cm。

脊柱侧凸的观察

观察脊柱侧弯：

• 椎体旋转（图14-4-21A）；

• 椎间隙扩大（图14-4-21B）；

• 肋骨扭曲（图14-4-21C）。

图14-4-21　脊柱侧凸的观察

脊柱侧凸的测定：测定脊柱侧凸角度，可动态监测侧弯进展程度。

Cobb法是常用的方法：原发性侧弯上端椎上缘线和下端椎下缘线，分别做垂线，测量两垂线的夹角即Cobb角，为侧凸的角度。同样方法测定椎体后凸的角度（图14-4-22）。

图14-4-22　Cobb法测定脊柱侧凸的角度

Capasso法测定脊柱侧凸的角度：上端椎与下端椎连线，和上端椎与顶椎的连线夹角为a，脊柱侧弯的度数S=4a（图14-4-23）。

图14-4-23　Capasso法测定脊柱侧凸角度

Risser征：观察髂嵴骨骺发育情况（图14-4-24）。

图14-4-24　Risser征

婴幼儿脊柱侧凸的监测：观察婴幼儿侧凸顶椎两肋角的角度，﹥20°提示可能有进展（图14-4-25）。

图14-4-25　婴幼儿脊柱侧凸进展的监测方法

腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是一组由于椎间盘变性，纤维环破损造成髓核脱出，突向椎体后方和侧后方，压迫脊神经根和脊髓产生的综合征。临床查体：

• 脊柱侧凸，活动受限；

• 腰肌痉挛，棘突间、椎旁压痛与放射痛；

• 神经系统功能异常，包括运动、感觉和反射的改变；

• 直腿抬高试验和加强试验；

• 股神经牵拉试验；

• 屈髋伸膝试验；

• 颈静脉压迫试验；

• 影像学检查有X线片、CT和MRI；

• 肌电图检查。

腰椎间盘突出与髋部疾病鉴别

怀疑腰椎间盘突出时应常规检查髋关节，因为腰椎间盘突出和髋关节疾患容易混淆。

• 髋屈曲90°时内外旋髋关节出现疼痛提示为骨关节炎；

• 屈髋屈膝出现疼痛提示骨关节炎（图14-4-26）。

图14-4-26　屈髋屈膝试验

直腿抬高试验：从水平位逐渐抬高患肢，观察患者的面部表情，并确认是腰腿痛而不是腘绳肌紧张，麻木和放射性疼痛提示神经根受侵犯（图14-4-27）；直腿抬高超过60°出现疼痛，腰痛提示中央型椎间盘突出，腿痛提示外侧突出，同时注意腿痛要超过膝关节平面（图14-4-28）。

图14-4-27　直腿抬高试验检查法

图14-4-28　直腿抬高试验

直腿抬高试验的加强试验：直腿抬高试验后，放低患肢，使疼痛消失（图14-4-29A）；然后背伸足背，若出现病痛和麻木，提示加强试验阳性（图14-4-29B）；在同一抬腿高度，屈曲膝关节（图14-4-29C）；用拇指深压神经引发疼痛和麻木，提示神经根受压（图14-4-29D）。

图14-4-29　直腿抬高试验的加强试验

Aird试验：患者坐立于床边，双小腿下垂，分别抬高小腿，观察出现疼痛和麻木时小腿高度和膝关节屈曲角度，试验结果同直腿抬高试验（图14-4-30）。

图14-4-30　Aird试验

腰椎扭转试验：怀疑有椎间盘突出时双手下垂旋转脊柱，观察脊柱旋转是否引发疼痛（图14-4-31）。

图14-4-31　腰椎扭转试验

反Lasegue试验：怀疑有椎间盘突出时，患者俯卧，被动屈曲膝关节（股神经受到牵拉）时出现疼痛，提示可能存在高位腰椎间盘病变（图14-4-32）；屈膝并过伸髋关节疼痛加重，提示高位腰椎间盘病变（图14-4-33）。

图14-4-32　股神经牵拉试验

图14-4-33　髋关节过伸试验

腱反射检查：怀疑有腰椎间盘突出时应进一步检查神经功能，踝反射减弱或膝反射减弱或消失，提示L4或S1神经根受累（图14-4-34）。

图14-4-34　腱反射检查A.踝反射；B.膝反射

抗阻力试验：抗阻力试验包括——

• 趾肌力检查：嘱患者背屈踝关节，检查者用力阻抗双侧趾屈或跖屈检查双足背伸肌或跖屈肌肌力，若背伸肌力减弱或无力则提示L5神经根受累，跖屈肌力减弱或无力提示S1-2神经受累及（图14-4-35）；

• 双足肌力检查：检查者双手环绕患者足并嘱患者分别背伸、跖屈、内翻、外翻踝关节以检查踝关节各方向运动肌力（图14-4-36），同时要检查股四头肌。

图14-4-35　趾屈、伸肌力检查

图14-4-36　椎间盘突出双足外翻肌力检查

足部感觉检查怀疑有腰椎间盘突出时应检查足背外侧皮肤感觉变化。感觉减退提示S1神经根受累，而袖套样麻木则提示糖尿病性神经功能障碍和周围血管疾病（图14-4-37）。

图14-4-37　足部感觉检查