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辅行诀学习笔记（续）
作者/灵兰学员郭帅良 3月15日，灵兰书院发布了我的一篇文章——《定五脏虚实、选五味组合，我走上了方药辨治的康庄大路》。文章讲述了我对辅行诀一些基础内容的理解。
今天，我们接着上篇文章继续探讨辅行诀相关内容，主要以“咳嗽”病为例探讨辅行诀思路的运用。
这部分我会讲述四方面内容： 1.涉及单一脏腑的咳嗽病，如何应用辅行诀思路。
2.咳嗽病的“金水”同治模型。
3.学习辅行诀后，关于“问其所欲五味”的思考。
4.关于《咳论篇》的思考。 假如一个主诉为咳嗽的病人，那五脏的病变应该在哪个脏腑？很明显在肺。 那我们下一步就要去鉴别它是肺实还是肺虚，还是虚实夹杂。 🍀如果是肺实，患者会有咳嗽痰多、大便干、胸闷这类症状，也就是收过度的象。
🍀如果是肺虚，患者则会有口渴、干咳痰少、汗出这类症状。也就是收过少的象。
🍀那如果说这人大便秘，又有口渴。或者是他咳痰多，又有汗出。那这类情况就是虚实夹杂。
确定了脏腑虚实，接下来我们就可以走到治疗上面去了。如果确定是实证，那么我们处方的主导药味就是泻肺的咸药。如果是虚证，补肺的酸味就是主导药味。
这个简单的逻辑想必大家都能理解。如果是虚实夹杂，那咸味、酸味就都要用。
有的同道会问，化味什么情况下用？化味是不管脏腑是虚是实，均要用到。具体的药物选取会在谢老师的辅行诀课程里详细讲解。
单脏模型其实到这里就讲述结束了，那如果问到患者还有其他兼症，比如他有乏力，或者总想下班后就躺着。那我们就在辨证里加上脾虚。治疗时就土金（脾肺）同治。我们用点甘味药补脾，用点酸味药补肺。
总结一下：辅行诀单脏辨治模型，其实就三步。
💡第一步：根据患者的症状主诉，定位具体脏腑。如咳嗽定位在肺，头晕定位在肝，乏力定位在脾，水肿定位在肾等等。
💡第二步：根据患者的兼症，判断脏腑虚实。比如咳嗽病，是干咳还是有痰，是否口渴，汗出还是无汗，大便秘还是便溏，推断肺的虚实情况。
💡第三步：确立药味，依据脏腑虚实情况，选择合适的药味及相应的药物。
无论是外感或内伤咳嗽，基本上都属于肺肾同治分为两种类型：
a/肺肾虚证证为主（一定从肺肾实而来）
肺虚证诊断：干咳，痰少，口干，汗出
肾虚证诊断：咽干，发热，咽痒，咽痛（心实则肾虚）
治疗：酸苦为主，甘辛咸为辅
常用酸味药物：天花粉，麦冬，五味子，沙参，山茱萸，乌梅，诃子，生石膏，知母，天冬，百合
常用苦味药物：熟地，黄芩，牛劳子，金银花，玄参，连翘，桔梗 上面这个是谢老师在微信群内的分享。谢老师认为外感内伤咳嗽其实都是肺肾同治就可以了，因为肺肾一家，为金生水的关系，肺虚大概率会伴有肾虚。
刚刚已经讲到了肺虚表现，这里提一下肾虚证表现。咽干咽痒、发热、咽痛，这些其实是心实的一些表现，心实其实就表明肾虚。二者是相克的关系。火多了就代表水不足。
对于肺肾虚证咳嗽，我们常用的酸味药物有天花粉、麦冬、五味子、沙参等等，苦味药物有熟地、黄芩、牛蒡子、金银花、玄参等等。
大家看这就是什么方子？麦味地黄丸，我不知道大家是否用这个方治疗咳嗽，我是用过的，包括六味地黄丸、玄麦甘桔之类的方子我都用过，治疗这种干咳很好用的。这就是很典型的金水同治的模型。
b/肺肾实证为主，多兼有肺肾虚证
肺实证诊断：形寒，咳嗽、咯痰，量多，色白或黄，多无汗
肾实证诊断：咯痰量多、多有便秘
治疗：咸（辛）甘为主，佐以酸苦
常用咸味（辛味）药物：紫菀，苏子，款冬花，浙贝母，桃仁，杏仁，半夏，肉桂，细辛，干姜，陈皮，荆介，旋覆花
常用甘味药物：茯苓，党参，白术，甘草，车前子，生苡米，山药，瓜蒌 如果是肺肾实为主，那其实它多是兼有肺肾虚的，这就是辅行诀思维，它有一阴，就有一阳，有一盛就有一虚。关于肺肾实的诊断，形寒咳嗽、咳痰，这个在上一篇文章里都解释过了，此处不细讲了。收太过了，治疗要以咸（辛）甘为主，佐以酸苦，逆时针去泻。 
除此之外，我们还要注意的是针对不同的病，虽都会用辛咸的药，但用的药就是有区别的。
比如说看陈士铎治疗头痛，他常用的辛味药就有川芎、蔓荆子，但是你看这两个药是不是就很少放在咳嗽上面去用？包括陈士铎治痢疾，辛咸类的药，他可能就会用槟榔，当归这些。当然，槟榔我在咳嗽时也用，但是头痛就很少用到，它就是有区别的。
因此，定好脏腑虚实的大方向之后，我们用药还有一些很细致的考虑，这就是我们下一步要努力的方向了，后面也会再讲。
至于甘味药在咳嗽的应用，我曾经有过一次疑问，我问谢老师，临床上咳嗽我用了酸苦法，喝了几天之后，患者好了很多，但是他好不利索，他老留点尾巴。
因为我看儿科多一些，大部分情况是忌口没做好，但确实也有一些孩子他忌口做得很好了，衣服也穿够了，就是在家里也不会光着脚走路了，他还咳嗽。
这个时候守方的效果就不好，甚至他喝完还加重。
这个时候我就问老师，是不是应该去加强辛咸的比例，从左路升上去？还是说酸苦法喝了加重之后马上就转成辛咸法？
老师他就告诉我，对于这种“留尾巴”的情况，其实陈士铎已经给了一个思路，就是一定要重视甘法。
不从泻肺肾的角度，从母生子的角度，因为土是金的母，所以有脾虚就有肺虚，那就会出现肺虚的症状。然后老师就建议我琢磨一下麦门冬汤。
其实我后面就想起来了，类似酸苦法留着尾巴的，我后来起效的收尾方子是六君子，包括七味白术散，是这类方子收尾的，用上去很多孩子他就好了。
我们顺便看看麦门冬汤。麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣（一酸一咸四甘的组合）。麦冬用的量很大，顺着圆运动来看，它其实是一个土金同治的补肺方子。
但是临床上面我们有痰的时候，能不能用麦门冬汤？其实也用，为什么？
🌱第一，它有半夏，属辛咸之品，可以化痰。
🌱第二，我们刚刚讲了痰多是肾实，属于收藏过度。不要忽略甘味药是可以泻肾的。所以当你用了甘味药之后，其实痰是会变少。
比如有些孩子就是有一口痰好不了的时候，用一些甘味药上去，反而就能好。
我很尊敬的一位师兄，蔡超产师兄，他通过整理文献，他总结出一个小结论，在宋以后才认为六君子汤是一个补脾胃的方子，在宋以前认为它是个除痰饮的方子。宋以前补脾胃的正方其实是益黄散。
所以我在思考，是不是说宋以后是错的，宋以前才是对，它其实是个除痰饮的方子，所以它能够治疗咳嗽咳痰。
但是从辅行诀的角度来看的话，我就发现这两种观点都是对的，因为对甘味药来说，补脾就是泻肾。所以宋以前，宋以后只是站的角度不同而已，都是对的。
那好，我们试试，从辅行诀的角度看看益黄散。
陈皮（辛酸）丁香（辛） 诃子（酸） 青皮（辛酸） 炙甘草（甘）
我们回到汤液经法图，可以看到辛酸化甘。你会发现整个方子，它又是一个甘味为主的，从辅行诀的角度来看，说是补脾胃的正方也没有问题。
难经提到，“问而知之者，问其所欲五味，以知病所起所在也。”
以前我不知道问这个所欲五味是什么意思？问患者是不是中午想吃辣的？这种问法当然是没用的。
所谓“问其所欲五味”，我的理解是从症状中问出五脏的虚实来，相对的该用的五味就出来了，五味就确定了。所以有效的问诊应该是能够从症状里面推出五味来。这才是难经这句话真正的含义。
辅行诀厉害在可以通过一脏的虚实，就可以推出很多它脏的症状。那好，我们还是以肺脏为例。
比如说我以肺虚为例。
图片来源：网络 当肺虚的时候，肺金所克的肝木是不是就要反过来克它？所以这时候就肝就偏实了。克肺金的是心火，是不是肺虚了，心火偏大了，所以心也相对偏实了。 肺金生肾水，肺金虚则肾水虚。
落实到具体的问诊上，如何通过肺虚来问诊出其他症状，推出五味来呢？
还是要依照上述的生克关系来问，肺虚时，肾也虚，肝木和心火偏实。
🌷对于肝实，你可以问问他容不容易生气？有没有头晕、头痛？有没有目赤红肿？那心实呢，可以问诊是否容易起口腔溃疡等等。
🌷肾虚为收藏不足，比如可以问小便怎么样？是否有尿频，是否有耳鸣等等。如果这些症状都问出来，其实又佐证了肺虚的诊断。
也就是说我们可以从一个症状，就可以推出其他症状；其他症状准的时候，也就反过来告诉了你肺虚的诊断明确了。
那如果肝实症状患者没有，反而有一些肝虚的症状，那其实提示用到酸味药（肺虚、肝实）的时候，也要考虑辛味药也要运用了。
如此问诊下来，我们会发现症状不容易漏，处方思路也很完善。
当初谢老师问出了我脾虚（用甘味）之后，他就断定我以后迟早会出现肾实（同样是甘味）的表现，腰疼。然后果然回去一个星期之后我就腰痛了。
由此，我们可以运用汤液经法图所讲的五脏生克关系推测症状，甚至可以做到预测症状，而且非常之精准。这点大家要格外注意。
肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。
心咳之状，咳则心痛，喉中介介如哽状，甚则咽喉肿。
肝咳之状，咳则两肤下痛，甚则不可以转，两肤下以满。
脾咳之状，咳则在右胁下痛引肩背，甚则不可以动，动则咳。
肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。 在研究辅行诀之前，我对这个《咳论篇》都很有疑惑。它讲得很有道理，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，越想越有道理，但是我真的不会用。
为什么不会用呢？就是当出现了这种咳则心痛的时候，哪怕我想到了是心咳之状，我也不知道该怎么治。
但如果放在辅行诀思路下，我们就能根据几个症状推出五味来，这样就能入手治疗了。可以说，辅行诀思路提供给了我们更具体的运用路径。让我们临床有抓手。
虽然“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但其实又离不了肺，非独肺也是因为它五味里面它不仅仅是用酸，或者说不仅仅用辛、用咸，它是五味都可以用，是这个意思。
而且，我们一定能够从症状里面推出相应的五脏虚实来，有五脏虚实就有对应的五味，进而治疗。
这里我也给大家留一个思考题，大家回去可以自己推一下，这应该是一件很有意思的事情。
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