|
冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。其中，ST段抬高型心肌梗死也称ST段抬高型急性冠状动脉综合征;非ST段抬高型心肌梗死与不稳定型心绞痛合称非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEM-ACS)。 
阿司匹林 首选抗血小板药物。对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。所有患者如无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg，继以 100 mg/d 长期维持。 氯吡格雷 第二代抗血小板聚集药物。对于 ACS 患者主张强化抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷双联用药。在首次或再次 PCI 之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量 300 mg（拟直接 PCI 者最好服用 600 mg）。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷 75 mg/d。出院后，未置入支架的患者，应使用氯吡格雷 75 mg/d 至少 28 天，条件允许者建议用至1年。 替格瑞洛 新型的环戊基三唑嘧啶类（CPTP）口服抗血小板药物。需结合临床实际、我国国情、个体差异而实施具体抗栓策略。 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 强效抗血小板聚集药物。中国临床常用制剂有替罗非班。可选择性用于有证据提示无复流或血栓负荷重的患者和 P2Y12 受体拮抗剂未给予适当负荷量的患者。 加用西洛他唑的三联抗血小板治疗 西洛他唑是选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性。但尚缺乏有效性、安全性证据。
普通肝素 常用抗凝药，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用。在使用中需要监测
APTT是从普通肝素中衍生出的小分子复合物，可以皮下注射，无需监测APTT，使用方便，其疗效等于或优于普通肝素。临床常用制剂包括达肝素、依诺肝素和那屈肝素。对于急诊 PCI 围术期可考虑常规静脉注射依诺肝素抗凝（Ⅱ a/A），同时联合抗血小板治疗。直接抑制溶解状态或与血栓结合的凝血酶发挥抗凝作用。临床常用制剂包括水蛭素、水蛭素衍生物（比伐芦定）和合成的凝血酶抑制剂（阿加曲班）。人工合成的、活化因子Ⅹ选择性抑制剂。不推荐在急诊 PCI 期间常规使用磺达肝癸钠。STEMI 急性期后，下述情况需口服抗凝剂治疗 ：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林 3 ～ 6 个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持国际标准化比值（INR）2 ～ 3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测 INR，缩短监测间隔。硝酸酯类药物 首选抗心肌缺血的血管扩张剂。AMI 早期通常给予硝酸甘油静脉滴注 24～48h。对 AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。β 受体阻滞剂 在硝酸酯类药物效果不佳时，若无禁忌证，应早期使用，优先选用无内源性拟交感活性的，剂量应个体化。高危及进行性静息性疼痛患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服。CCB 为变异型心绞痛的首选用药，也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。不推荐使用短效二氢吡啶类 CCB。CCB 在 AMI 治疗中不作为一线用药。尼可地尔 高强度 （每日剂量可降低LDL-C ≥ 50%） | 中等强度 （每日剂量可降低 LDL-C 25% ～ 50%） | 阿托伐他汀
40 ～ 80 mg* | 阿托伐他汀
10 ～ 20 mg | 瑞舒伐他汀
20 mg | 瑞舒伐他汀
5 ～ 10 mg |
| 氟伐他汀
80 mg |
| 洛伐他汀
40 mg |
| 匹伐他汀
2 ～ 4 mg |
| 普伐他汀
40 mg |
| 辛伐他汀
20 ～ 40 mg |
| 血脂康
1.2 g |
非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEMI/UA)的治疗
抗心肌缺血药物 | 推荐 | 硝酸酯类 | 推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物。（Ⅰ
/C） | β
受体阻滞剂 | 存在持续缺血症状的 NSTE-ACS 患者，如无禁忌证，推荐早期（24
小时内）应用 β 受体阻滞剂（Ⅰ /B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率 55 ～ 60次 / 分，除非患者心功能处于 Killip
分级Ⅲ级或以上。（Ⅰ /B） | CCB | 持续或反复缺血发作，并且存在 β 受体阻滞剂禁忌的 NSTE-ACS
患者，二氢吡啶类 CCB 应作为初始治疗，但除外临床有严重左心室功能障碍，心源性休克，PR 间期＞ 0.24
秒或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（Ⅰ /B） | 在应用 β
受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类 CCB（Ⅰ /C） | 可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB 和硝酸酯类药物，避免使用
β 受体阻滞剂（Ⅱ a/B）在无 β 受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS 患者（Ⅲ /B） | 尼可地尔 | 推荐用于对硝酸酯类药物不能耐受的 NSTE-ACS 患 者（Ⅰ /C） | ACEI | 所有 LVEF ＜ 40%
的患者，以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用 ACEI（Ⅰ /A） | ACEI 不耐受的 LVEF ＜ 40% 的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用
ARB（Ⅰ /A） | 心肌梗死后正在接受治疗剂量的 ACEI 和 β 受体阻滞剂且合并 LVEF ＜
40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能不全（男性血肌酐＞ 212.5 μmol/L或女性血肌酐＞ 170 μmol/L）或高钾血症（K+ ＞
5.0 mmol/L），推荐使用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ /A） |
需要CABG的NSTE-ACS患者 推荐建议 | 推荐等级 | 证据水平 | 无论采用何种血运重建策略，建议一种P2Y12受体拮抗剂联合阿司匹林维持治疗12个月，除非有极高出血风险等禁忌证 | Ⅰ | A | 建议通过评估个体出血和缺血风险来指导
CABG 时机和 DAPT | Ⅰ | C | 在无持续出血事件的情况下，建议
CABG 后 6 ～ 24小时使用阿司匹林 | Ⅰ | A | 建议小剂量阿司匹林持续用药至
CABG 前 | Ⅰ | B | 对接受
DAPT 并且明确需行 CABG 的患者，术前应停用替格瑞洛和氯吡格雷 5 天 | Ⅱa | B | 对正在接受
DAPT 且拟行 CABG 的患者，应在 CABG术后继续接受 P2Y12 受体拮抗剂治疗，确保 NSTE_x0002_ACS 发病后完成 12 个月的
DAPT | Ⅰ | C | 停用
P2Y12 受体拮抗剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待 CABG 时间窗 | Ⅱb | B |
非心脏手术患者停药时间的推荐 推荐建议 | 推荐等级 | 证据水平 | 服用
P2Y12 受体拮抗剂且需进行择期非心脏手术的患者，术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷
5 天，除非患者有高危缺血事件风险 | Ⅱa | C | 择期非心脏手术应延迟到
BMS 置入 30 天后进行，最好在 DES 置入 6 个月后进行 | Ⅰ | B | 若必须接受手术治疗而停用
P2Y12 受体拮抗剂，推荐在可能的情况下继续阿司匹林治疗并在术后尽早恢复P2Y12 受体拮抗剂治疗 | Ⅰ | C | 不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入
BMS 最短 1 个月后停用 P2Y12 受体拮抗剂，或DES 最短 3 个月后停用 | Ⅱb | C | 对围术期需要停止
DAPT 的患者，BMS 置入后 30 天 内、DES 置入后 3 个月内不应进行择期非心脏手术 | Ⅲ | B |
DAPT时间推荐 推荐建议 | 推荐等级 | 证据水平 | 接受药物保守治疗、置入
BMS 或 DES 的患者，P2Y12受体拮抗剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12 个月 | Ⅰ | B | 能耐受
DAPT、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因 DAPT 治疗、凝血功能障碍、使用 OAC 出血）的患者，DAPT 可维持 12 个月以上 | Ⅱb | A | DES
置入后接受 DAPT 且伴有出血高风险（如接受OAC 治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12 受体拮抗剂治疗
6个月后停用是合理的 | Ⅱb | C |
NSTEMI
患者抗凝治疗推荐
| 推荐建议 | 推荐等级 | 证据水平 | 急 性 期 | 拟行
PCI 且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素 70 ～ 100 U/kg（如果联合应用
GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂，则给予
50 ～ 70 U/kg 剂量） | Ⅰ | B | 初始普通肝素治疗后，PCI 术中可在 ACT 指导下追加普通肝素（ACT ≥
225 秒） | Ⅱb | B | 术前用依诺肝素的患者，PCI 时应考虑依诺肝素作为抗凝药 | Ⅱa | B | 不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用 | Ⅲ | B | PCI 术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征 | Ⅱa | C | 无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（2.5 mg/d
皮下注射）的药效和安全性最好 | Ⅰ | B | 正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行 PCI 时，建议术中一次性静脉注射普通肝素
85 U/ kg 或在联合应用GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂时静脉注射普通肝素 60 U/kg | Ⅰ | B | 如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素（1 mg/kg，2 次 /
天，皮下注射）或普通肝素 | Ⅰ | B | PCI 时比伐芦定 [ 静脉注射 0.75 mg/kg，然后以 1.75
mg/（kg·h）术后维持 3 ～ 4 小时 ] 可作为普通肝素联合 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂的替代治疗 | Ⅰ | A | 对于 NSTE-ACS（无 ST
段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不建议静脉溶栓治疗 | Ⅲ | A | 非急性期 | 无卒中 / 短暂性脑缺血发作，高缺血风险，有低出血风险的 NSTEMI
患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.5 mg， 2 次 / 天）治疗，持续约 1 年 | Ⅱb | B |
需要长期OAC治疗患者抗血小板治疗的建议 推荐建议 | 推荐等级 | 证据水平 | 对有
OAC 指征的患者（如心房颤动
CHA2DS2-VASc评分≥ 2 分、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议
OAC 与抗血小板治疗联合使用 | Ⅰ | C | 对中至高危患者，无论是否使用
OAC，应早期（24小时内）冠状动脉造影，以尽快制订治疗策略并决定最佳抗栓方案 | Ⅱa | C | 不建议冠状动脉造影前，起始
DAPT 联合 OAC | Ⅲ | C |
长期OAC治疗患者抗血小板建议 推荐建议 | 推荐等级 | 证据水平 | 符合 OAC
指征时可以在抗血小板治疗的基础上加用OAC（心房颤动，CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 分，近期静脉栓塞，机械瓣膜置入） | Ⅰ | C | 中高危患者需要进行急诊造影（24 小时内）以明确治疗策略（保守治疗或 PCI
或 CABG），可以不考虑是否服用 OAC | Ⅱa | C | 初次使用双联抗血小板药物（阿司匹林＋ P2Y12 受体拮抗剂）拟行 PCI
的患者不推荐加用 OAC | Ⅲ | C | 对于需要抗凝治疗的患者，在 PCI
过程中可以加用抗凝药物，无需考虑前一次服用抗凝药物的时间间隔及服用 VKA 后 INR 是否＜ 2.5 | Ⅰ | C | 围术期需要使用 VKA 或者其他口服非 VKA 治疗以保持抗凝治疗无中断 | Ⅱa | C | 对于 NSTEMI 合并心房颤动，CHA2DS2-VASc 评分为1
分（男性）或 2 分（女性）的患者，支架术后推荐使用含有新型 P2Y12 受体拮抗剂的双联抗血小板治疗替代术前的三联治疗 | Ⅱa | C | 如果患者出血风险低（HAS-BLED 评分≤ 2
分），推荐使用如下三联治疗：OAC，阿司匹林（75 ～ 100 mg/d），氯吡格雷 75 mg/d，持续 6 个月；接下来 6 个月 OAC
＋阿司匹林（75 ～ 100 mg/d）或者 6 个月 OAC ＋氯吡格雷 75 mg/d | Ⅱa | C | 如果患者出血风险高（HAS-BLED 评分≥ 3
分），推荐使用如下三联治疗：OAC，阿司匹林（75 ～ 100 mg/d），氯吡格雷 75 mg/d，共持续 1 个月 ；接下来 11 个月OAC
＋阿司匹林（75 ～ 100 mg/d）或者 11 个月 OAC＋氯吡格雷 75 mg/d，以上治疗策略适用于所有支架类型（BMS 或者新型 DES）。 | Ⅱa | C | 部分患者（HAS-BLED 评分≥ 3 分和低支架血栓风险）推荐双联治疗
：OAC ＋氯吡格雷 75 mg/d，用以替代三联治疗 | Ⅱb | B | 不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为抗血小板药物组成三联抗栓治疗 | Ⅲ | C | 对于服用 OAC 抗凝的患者，新一代 DES 优于 BMS | Ⅱa | B | 推荐 OAC 基础上加用一种抗血小板药物，至少服用 1 年 | Ⅱa | C |
|
