肺栓塞合并咯血如何处理2024-11-08硫蒸气来源：急诊时间肺栓塞咯血的处理需要综合考虑咯血原因、咯血量以及患者整体状况，以下是具体内容： 一、咯血量的定义及评估 定义 通常 24h 内咯血＞500mL（或＞100mL / 次以上）为大量咯血，＜100mL 为小量咯血，100 - 500mL 为中量咯血。 也有人把大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。 评估困难 咯血时可能混有痰液 / 唾液，咯出的血量不一定能真实反映肺内出血量，如弥漫性肺泡出血时部分血液可能淤滞在肺内未咳出。 二、肺栓塞咯血的原因 急性肺栓塞所致咯血 栓子堵塞肺动脉形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滞，引起肺组织水肿及血液外渗，进入肺泡后经支气管 / 气管咳出，多表现为痰中带血 / 少量咯血。 慢性肺栓塞所致咯血 与支气管动脉侧支循环形成有关，反复肺栓塞或肺动脉血栓形成导致肺循环血流动力学改变，引起肺灌注血管结构重构形成侧支循环，支气管动脉 - 肺动脉瘘是常见侧支循环，可导致中 - 大量咯血。 肺栓塞合并其他咯血相关疾病 当肺栓塞合并肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、肺真菌病等疾病时也可能咯血，咯血量从少量到大量不等。
三、咯血时抗凝治疗的决策 急性肺栓塞 本身所致咯血多为痰中带血 / 少量咯血，如果证实归因于急性肺栓塞，应以抗凝治疗为主。 抗凝治疗后咯血症状会得到缓解，不应采取减量 / 停用抗凝剂或延迟抗凝治疗的保守策略。 抗凝治疗优选普通肝素，密切监测 APTT，开始治疗后的最初 24h 内建议每 4 - 6h 监测 APTT，根据 APTT 调整剂量，使 APTT 在 24h 内达到并维持于正常值的 1.5 - 2.5 倍，随后根据咯血量相应调整 APTT 值。如患者咯血情况较稳定，可根据指南切换口服抗凝药物，新型口服抗凝药物如达比加群、利伐沙班等出血风险可能更小。 慢性肺栓塞 患者通常需要终生抗凝治疗，但发生咯血常为中 - 大量咯血且危及生命，咯血急性期不应继续抗凝治疗，应动态监测凝血指标、使用止血药等，也可根据情况选择球囊封堵、血管栓塞术等介入处理。 合并其他导致咯血的疾病 因咯血量和来源不同，抗凝剂及促凝血药物的应用尚无统一定论，但中 - 大量咯血时禁用抗凝剂，多以病因治疗、止血治疗为主。例如肺栓塞合并肺结核引起咯血时应先抗结核治疗，待咯血症状好转后再试探性抗凝；肺栓塞合并支气管扩张伴咯血的患者，建议待咯血停止 3 天后再抗凝。任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的咯血量都应禁用抗凝剂。
四、咯血时止血药物的使用 可使用的止血药物 对于咯血是否给予止血治疗，可根据咯血量酌情减量或局部使用不增加血栓风险的血管收缩剂、细胞膜稳定剂等止血药物。 如卡络磺钠 / 卡巴克络通过降低毛细血管通透性、增强受损毛细血管收缩，对急性肺栓塞无不利影响；普鲁卡因、酚妥拉明等通过降肺动脉及支气管动脉压而达到止血，也可考虑使用。 应避免的止血药物 氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纤溶药物应禁止使用，酚磺乙胺因有增强血小板聚集性和黏附性而慎用。 仅供医学人士参考 |
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