【原】问诊分析（2024.11.9）：发现肺磨玻璃结节随访七年了，还能再随几年？

网络咨询病例：

前言：检查发现肺磨玻璃结节，如果考虑肿瘤范畴，但风险仍低能再观察随访。这时候结友最关心的就是到底还能观察多久？会不会一直不进展？其实医生对此类结节的认知也有个变化的过程。我记得2010年前后开始大量检出肺结节，那时候有许多良性的肺内增殖灶、淋巴结、胶原结节、慢性炎等都曾被手术切除，当然许多磨玻璃结节确实是肺癌范畴的，包括不典型增生与原位癌。在实践中积累经验，后来再手术的良性小结节的就越来越少，多数确实是肿瘤范畴的。再后来，发现许多当时没有及时手术的磨玻璃结节虽然是考虑肺癌范畴的，但多年下来居然也不有进展，从而导致许多医生关注此类结节的干预时机、手术方式是不是要与传统肺癌不一样，是不是不必都行肺叶切除，而选择能更好维护肺功能的楔形切除或肺段切除。越长时间的经验积累就越会发现有些磨玻璃结节真的进展非常缓慢，或几乎无进展，那么对于此类结节还有没有必要考虑肺癌就手术呢？如果摒弃追求业务量等治病以外的因素，显然随访而不是立即干预是更为以人为本、更符合患者利益的。今天分享的这位结友就也是多发结节，而且已经7年了，几乎仍无明显变化进展，或许仍能再7年或更久呢！关注它、监测它而不是过于积极解决它或许是值得我们所有医生与结友重视的态度。

病史信息：

基本信息： 

女性，51岁。

主诉：

查体发现肺结节7年。

现病史：

患者女52岁，2017年体检发现双肺多发磨玻璃结节，最大者位于左肺上叶，大约8.8*8.6mm。定期随访至今。平时无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀。于2024年复查左肺上叶尖后段、左肺下叶背段、左肺下叶外基底段分别9*7mm、6*5mm、6*5mm。右肺上叶前段6*5mm磨玻璃结节。今为求进一步诊疗来诊。请大夫判断结节的性质变化大吗，是否可以继续随访，随访时间一年还是半年一次；如果需要手术治疗，左侧的三个可以一次就拿掉吗？

既往病史：

手术：2005年因卵巢颗粒细胞瘤做腹腔镜手术，术后2次化疗。

希望获得的帮助：

请大夫判断结节的性质变化大吗，是否可以继续随访，随访时间一年还是半年一次；如果需要手术治疗，左侧的三个可以一次就拿掉吗？请大夫判断结节的变化大吗，我目前的情况是否可以继续随访。需不需要手术。

影像展示与分析：

我们先来看2024年10月最新的影像：

病灶1：左肺尖微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：右上叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度低，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶3：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度低，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶4：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍不均，表面不平，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

病灶6：右上叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍不均，有小血管进入，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶8：右肺微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶9：右上叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶10：右上叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶11：右上叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶12：左下叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶13：右下叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶14：左下叶近叶裂肺门部磨玻璃结节，轮廓较清，密度低，稍显不均，考虑原位癌或肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶15：左下叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶16：左下叶小磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍不纯，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶17：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶18：左下叶胸膜下实性结节，缺乏膨胀性，贴胸膜而无牵拉，考虑良性的可能性大。

再来看2017年刚发现时的报告，当时影像没有提供：

七年前就是多发磨玻璃结节，最大的左上叶，长径约9毫米，应该就是红色这处的可能性较大。

再看能提供的离现在最远的2020年时的部分结节情况：

可见与2024年10月的比，基本上看不出显著变化。

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节与个别实性结节，多轮廓与边界清楚，考虑是肿瘤范畴的。其中圆形圈起来的红色的是相对的主病灶，它密度稍显不均，有少许略偏实性成分，但肯定仍不是纵隔窗可见的实性成分，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大；粉色的密度回复不纯，可能会是原位癌或不典型增生概率大些；桔色的则密度还要低一点，轮廓与边界是清楚的，以肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大；黄色的密度更淡或更小，考虑肺泡上皮增生可能性为大；绿色的实性，贴着胸膜，边缘缺乏膨胀性，考虑是良性的。我截图的方形框起来的是影像能提供的最早的，主要的几处病灶与2024年的均无明显两样，也就是说至少4年来是无明显进展的。这种两肺多发的磨玻璃结节，持续存在又边界清楚的，基本上都是肿瘤范畴的，但它们许多时候非常惰性，风险并不大，以前传统的观念总以为是肺癌就要早诊断、早治疗，但磨玻璃密度为表现的早期肺癌，尤其非常容易多发的情况下，传统的这种观点是否仍正确是值得怀疑的。个人近年来一直认为，磨玻璃肺癌的干预时机肯定不能是越早越好，因为它们发展本来就很慢，也不会突然爆发性进展，所以观察的窗口期是长的。我们观察随访到病灶有进展并具一定风险再来干预并不会影响预后。何况多发的像你这么多病灶也不可能都靠外科手术来切光，加上致病原因未知，切了仍会有新的再检出来的。我们要换个角度来看待此类肺癌：与磨玻璃肺癌共存！监测它与关注它，没风险又没症状不干预它，监控发现哪处进展并有风险则及时处理有风险的病灶，次病灶的处理与否仍得权衡评估，不能追求一网打尽。所以对于你的情况，我的整体意见是：仍半年到一年（个人稍倾向年度复查，毕竟已经这么多年也没有明显进展）复查，有进展再来评估。个人总结所谓的进展并具有风险主要是指：1、范围明显扩大；2、血管进入并异常增粗；3、灶内出现明显实性成分；4、新出现邻近结构影响，包括胸膜牵拉、锐利毛刺、支气管壁愈着等。意见供参考！

感悟：

从本例来看，发现7年了，几乎没有明显变化，即使之前的没有影像，至少大小是相仿的，那么没有查的2017年之前难道就变化快的？按逻辑上讲也不对，应该更多年了，极缓慢的变化才是更可能的。否则若是前面1、2年快速从无到有并长到近9毫米，后面7年基本不动，这解释不通呀。所以更贴近现实的情况很可能已经超过10年，或者15年了，进展异常缓慢。这些病灶随访持续存在，整体轮廓清楚，有的密度稍不均，有的还有小血管进入，从影像判断当然也是肿瘤范畴的，但确实又多年也变化甚微或不明显。那么对于刚查出来的磨玻璃结节考虑不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌之类的还有必要尽早手术切除吗？何况还多发！目前胸外科拿来开刀的、介入科拿动员消融的，甚至肿瘤内科建议靶向治疗或化疗的，这类磨玻璃肺癌，尤其多发的，会是正确的方向吗？或许大家都错了，我多年前就提的“与魔共舞、有限躺平、重点打击”或许更能贴合实际。