前交叉韧带（ACL）损伤的MRI诊断

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（一）前交叉韧带解剖：

一、位置与走行

ACL位于膝关节的中央，起自股骨外髁内侧面后部，向前、内方向走形，止于两侧胫骨髁间棘的前内区域。也有说法认为，ACL起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。

二、形态与结构

1. ACL的长度在25至41mm（平均38mm）范围，也有说法认为其长度在27至38mm范围内。宽度在7至12mm（平均10mm）之间。ACL横截面积平均为44mm²，形状类似于沙漏或蝴蝶结。

2. ACL并非单一均质结构，而是由前内侧束（AMB/AM）和后外侧束（PLB/PL）组成，两束之间通过组织鞘分隔。在某些情况下，还会提及中间束。这些束的纤维在股骨和胫骨的附着点有所不同，从而形成了不同的功能特性。

3. ACL的胫骨附着部位较大，形状多样，包括椭圆形/圆形、三角形和C形等，以斜向方向排列。胫骨足印区的宽度平均为12.6mm（7.716.3mm），平均厚度为3.3mm（2.53.9mm）。相比之下，股骨附着部位相对较小，呈椭圆形或半圆形。

三、功能与作用

ACL在膝关节的稳定中起着至关重要的作用。它主要限制胫骨的前移和内旋，同时对限制膝关节内、外翻和过伸也有一定作用。ACL的这种功能特性与其特殊的走行和纤维分布密切相关。

四、血液供应与神经支配

ACL的血液供应主要来自膝内侧动脉，并通过ACL的滑膜鞘进行扩散。神经支配则由胫神经分支提供。

（二）ACL的正常MRI表现：

1.各序列均为低信号。

2.韧带平直，边界清楚，有较好的张力。

3.韧带内可有脂肪及滑膜条纹影。

一、ACL损伤的MRI直接征象

ACL损伤时，最直观的表现就是ACL信号及走行的改变。由于肽网架结构的破坏及液体集聚，韧带肿胀并表现为弥漫的高信号；韧带走行发生异常，发生断裂、扭曲甚至消失。ACL损伤的MRI直接征象主要包括：

1. ACL中断：ACL走行区未见韧带信号或信号中断，断端挛缩。一般见于新鲜损伤。

2. ACL信号或走行异常：ACL增粗或者变细，可见弥漫性高信号；走行异常，与Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线）不平行。

根据ACL损伤的程度，MRI表现可分为三级：

1. Grade 1（Ⅰ级，轻度）：韧带内损伤，无长度改变。在T1和T2加权序列上，韧带信号增高，但韧带的纤维束完整，韧带形状、厚度、长度无改变。

2. Grade 2（Ⅱ级，中度）：韧带内损伤并长度延长。在T1和T2加权序列上都有高信号改变，且有韧带增厚（肿胀或出血所致），韧带外形和纤维不规则或部分不连续。

3. Grade 3（Ⅲ级，重度）：完全性韧带撕裂。在MRI上表现为韧带信号明显增强，不连续，韧带可能有回缩，韧带走向异常或有假团块等。

   

   T2 加权脂肪抑制磁共振图像上前十字韧带 (ACL) 形态的分类。(A) 1 级：信号强度增加和水肿块状形状的早期模式。(B) 2 级：信号强度增加且形状破碎的中间模式。(C) 3 级：低信号强度和带状碎片形状。(D) ACL 正常形态消失。

二、ACL损伤的MRI间接征象

ACL损伤后，膝关节稳定性遭到破坏，会发生胫骨前移，导致半月板及后交叉韧带（PCL）等结构的形态及位置出现异常。这些异常可作为诊断ACL损伤的间接征象，主要包括：

PCL指数异常：取PCL两个附着点做直线，其长度为L，从后交叉韧带弯曲最高处到L的垂直距离为高度H，则L/H即为PCL指数。PCL指数<3为异常，提示ACL损伤。

胫骨前移：股骨外侧髁中部的矢状面，胫骨后缘垂直线位于股骨髁后缘垂直线前方5mm以上，强烈提示ACL损伤。

半月板后角裸露征：矢状位上，外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线之后方。

此外，ACL损伤的间接征象还包括沟槽征、接吻征、Segond骨折、前抽屉征、ACL出现高信号、急性血关节、胫骨后内侧平台骨折、内侧半月板后角撕裂、外侧半月板后根损伤、半月板桶柄状撕裂、内侧副韧带损伤以及PCL弯曲角度异常等。

1.不连续：有韧带的低信号，但中断不连续。一般见于新鲜损伤。

2.方向异常(ACL 下垂征)：有较完整的韧带低信号，但方向异常，呈下垂状。一般见于股骨附着部的陈旧损伤，损伤的ACL下垂并粘附在PCL上。

3.ACL 消失：髁间窝空虚，无韧带信号。见于较久的损伤，损伤的ACL撕裂较重呈马尾状，无滑膜包裹，逐渐被关节内的酶腐蚀而消失。

4.撕脱骨折：一般为ACL胫骨附着部的撕脱，韧带完整，信号多正常。

5.假瘤：韧带损伤后断端较整齐，残端组织增生并被滑膜包裹呈'瘤状'，如果突出于前方为'独眼征'，多见于韧带股骨附着部撕裂及部分撕裂。

6.扭曲和空虚：髁间窝内似隐隐约约有低信号，边缘明显，中央空虚;或者中央有低信号，但扭曲如麻花状。多为陈旧损伤，仅存ACL的滑膜，里面可有少量的韧带纤维，粘附在后方，随着膝关节的长时间屈伸逐渐呈扭曲状。

ACL损伤的间接征象：指ACL断裂后胫骨前移位出现的一系列改变。间接征象只能考虑可能有ACL损伤。

1.骨挫伤(轴移征)：一旦ACL撕裂，胫骨就相对于股骨前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击，双方均出现水肿，而且膝关节屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位。

2.沟槽征：当股骨外髁骨因撞击造成的凹陷深度>2mm时称为沟槽征，代表受到撞击的暴力更大。

3.接吻征：膝关节过伸受伤时，胫骨前部撞击股骨髁前部，形成对称性骨挫伤;如果同时有一外翻力的话，膝关节外侧可出现对称性挫伤，这种对称性骨挫伤称为接吻征。也有人把轴移造成的股骨外侧髁和胫骨外后方水肿称为接吻征。

4.Segond骨折：胫骨平台前外侧撕脱骨折(胫骨平台腓骨尖上方，关节线下方的撕脱骨折)，多因为下肢过度内翻加内旋暴力所致。骨折本身无特殊治疗。但其强烈提示ACL损伤(75–100%)。

5.前抽屉征：胫骨前移，外侧半月板后角裸露，由于MRI检查时病人为平卧位，胫骨应该因重力而后沉，因此前抽屉征往往暗示膝关节处于交锁状态。

6.ACL出现高信号：ACL信号紊乱，中央夹杂有较多高信号。不一定就是ACL损伤，需要与粘液性变、痛风结晶沉积等鉴别。

7.急性血关节：如果为急性ACL损伤，必然存在着大量的关节内积液(血)，否则就不是。

8.胫骨后内侧平台骨折：因为半膜肌的牵拉造成其附着点的撕脱骨折，是ACL损伤中一种比较少见的间接征象。

9.内侧半月板后角撕裂：内侧半月板后角是ACL的重要稳定结构，一旦发现青壮年患者的内侧半月板后角损伤，应该高度怀疑是ACL的继发损伤。常常见于陈旧损伤患者。

10.外侧半月板后根损伤：外侧半月板后根撕裂的受机制与ACL损伤的机制相似，因此发现外侧半月板后根损伤时必须考虑有ACL损伤的可能性。

11.半月板桶柄状撕裂：为膝关节的一种严重损伤，常伴有ACL损伤。

12.内侧副韧带损伤：膝关节损伤三联征=ACL+内侧半月板+内侧副韧带损伤，因此，内侧副韧带的严重损伤应该考虑可能有ACL损伤。

13.后交叉韧带弯曲角度异常：矢状位正常的PCL为凸面向后的弓形，边缘光滑。PCL弯曲角度的异常有可能是ACL损伤所致，但准确性不高。

总之，ACL损伤的诊断需要借助MRl检查，掌握以上ACL损伤的阅片方法，可大大提高其MRl诊断的准确性。