咳血的抢救流程

什么是咯血? 

定义：咯血是指喉及喉部以下呼吸道任何部位出血，经口排出者。这里的呼吸道包括喉、气管、支气管、毛细支气管、肺泡（不包括口腔咽部）。常见的咯血大部分来自于肺部。

咯血的表现：咳出鲜血、咳出血块、咳血丝痰、痰中带血。

‌咯血的病理 

咯血的常见原发病：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺炎、肺栓塞（可以有咯血，但不一定都会咯血）。

容易出现大咯血，引起生命危险的是支气管扩张和肺癌。

支扩的咯血病理：因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血。

肺癌的咯血病理：第一，恶性肿瘤本身就有丰富的血管，肿瘤破裂出血。第二，当肿瘤侵犯肺部的血管，血管壁变硬，变脆，容易破裂，当肺部的动脉破裂，出血量很大。

咯血有什么危险? 

第一位：窒息

第二位：失血性休克

咯血的危险：鲜血的凝固是非常迅速的，形成血凝块会堵在支气管和气管。其次是失血性休克，因为动脉破裂，出血汹涌。

咯血量 

24小时内出血量

少量：<100ml；

中量：100—500ml；

大量：>500ml或一次性咯血200-300ml

咯血和呕血的区别

注：病人否认有消化性疾病，如溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张，但未做过胃镜，此时，不能因为病人否认而认为没有该病史，只是属于不明确范畴。

呕血严重凶猛时→有时鲜红（来不及与胃酸产生反应）。

与口腔出血鉴别：询问之前有无牙龈出血病史，用手电检查口腔，用棉签触碰牙龈，看是否容易刺激出血。

辅助检查 

影像学检查：X线、胸部CT

哪怕肺部病变性质不明，只要看到影像学报告空洞，加上有咯血症状，哪怕是血丝痰，都要高度警惕突发大咯血。即使咯血量很少，也建议应用止血药物。

咯血病人的病情沟通 

咯血的病情变化可以很快，很危重。在未明确咯血病因之前，哪怕病人只咳血丝痰，都要往突发大咯血的危险性交代，【窒息、失血性休克，随时出现心跳、呼吸骤停，需要气管插管，上呼吸机，甚至转入ICU监护】，最好在病情告知书写明，让家属签字。

咯血病人就是有可能进来住院时看起来好好的，突然人就没了或者进ICU了。

咯血病人处理原则 

1、防止窒息，保持呼吸道通畅。

2、保证血容量、防止休克。

3、出血无法保守处理时，需要紧急介入栓塞血管或支气管镜下止血（急会诊）。

4、病情平稳，但反复咯血的病人，可择期手术，介入栓塞血管或外科切除病变肺叶。

本节课讲咯血病人的住院管理和突发大咯血的抢救流程

住院管理： 

1、无论是哪种病因引起的咯血，住院后建议常规给予止血药，直到没有咯血症状。

2、入院后床边要常规备吸痰的材料（长嘱），以防大咯血发生。

3、嘱咐患者咳痰时留意痰的性质，记录咯血痰的次数，每日拍照记录最佳，观察痰的颜色。

4、肺部感染引起的咯血，经抗感染治疗有效，咯血可好转。

5、明确为支扩、肺癌的咯血，哪怕病情平稳，也要尽快请胸外科和介入科评估血管情况，确定是否需要手术。

抢救流程： 

1、体位引流：当患者突发大咯血时，应患侧卧位，比如影像学提示病变在右侧肺部，医生应嘱患者右侧卧位。咯血病情变化急速，患者无法卧下时，应一边（空心掌）拍背引流，一边呼叫推抢救车。

2、吸痰：不要等患者停止咯血，尽快吸痰引流，保持呼吸道通畅。避免血凝块阻塞气道。

3、止血：马上静注蛇毒血凝酶，用垂体后叶素或酚妥拉明，静滴止血药物，如止血芳酸、止血敏、卡络磺钠等。

4、上心电监护、吸氧：密切注意生命体征变化。

5、扩容：补充血容量，不管是否有出现休克，都可以先补液，静滴生理盐水，滴速快。

6、气管插管：若经吸痰和止血药物处理后无效，仍出血，马上准备气管插管，一边试插，一边开放气道，插管成功后经气管套管吸痰。咯血影响视野是很难插管的，请麻醉科或ICU的医生急会诊，用可视喉镜插管。

7、升压药：失血性休克，经补液500-1000ml后，血压仍迅速下降或无法回升，上多巴胺、去甲肾上腺素，静滴或微泵。

8、心肺复苏：大咯血引起的窒息可危及生命，一旦心跳呼吸停止，马上按心跳骤停流程处理，用肾上腺素、阿托品抢救，心肺按压，并同时继续吸痰和尝试气管插管。

垂体后叶素

适应症：用于肺，支气管出血（咯血），消化道出血（呕血、便血）产科催产，产后收缩子宫、产后止血等。

药理作用：垂体后叶素由缩宫素和血管加压素VP组成，对平滑肌有强烈收缩作用，对血管及子宫的肌层作用最强。注意孕妇不能使用，会引发宫缩（早产、流产）。

禁忌症：有高血压或冠心病的病人或者孕妇，不能用垂体后叶素。

酚妥拉明 

治疗咯血的止血原理：

扩张血管，减少回心血量，降低肺动脉压，减轻肺瘀血。

垂体后叶素和酚妥拉明是支气管咯血治疗的一线药物，首选垂体后叶素，若垂体后叶素有使用禁忌症，则选用酚妥拉明。以上二者选其一即可，维持使用3天。

支扩咯血医嘱执行： 

垂体后叶素

微泵用法

垂体后叶素30U + NS 45ml 微泵 q1h（每隔1小时执行一次） 微泵速度6ml/h

注意：使用过程中，血压升高超过正常值，可适当下调微泵速度。静滴用法（先静注，再静滴维持）

静滴用法（先静注后静滴）

1、垂体后叶素10 U+20ml 50%GS（高糖配） iv 静注 st

备注：缓慢静注，10-20分钟。

2、垂体后叶素20U + 10% GS 500 ml ivdrip 静滴 st

注意：静滴用法的第一步先静注10U，第二步再用静滴维持。要缓慢静注，至少推10分钟，6小时后可静注第二次。静滴用法维持3天，巩固止血效果。

酚妥拉明

微泵用法

酚妥拉明50mg+ NS 45 ml 微泵 q1h 速度1ml/h(1mg/h)

静滴用法

1、酚妥拉明10mg + 50%GS 40ml iv 静脉注射 st

2、酚妥拉明20mg + 5%GS 500 ml ivdrip静滴 st

注意：静滴用法的第一步先静注，第二步再用静滴维持。静滴用法可维持3天。咯血停止可减量。

止血药： 

口服止血药（住院长嘱常规开）可同时开→血止后，再服用2天巩固疗效。

1、肾上腺色腙片（安洛血）2.5-5.0mg(1-2片) po tid

2、云南白药胶囊 0.25-0.50g(1-2片) po tid

静脉用止血药

1、卡络磺钠60-80mg +NS 100ml ivdrip静滴 st

2、氨基己酸4g + NS 100ml ivdrip静滴 st

3、二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠 0.6g + 5%GS 250ml ivdrip静滴 st

4、酚磺乙胺（止血敏）0.5g + NS 100ml ivdrip静滴 st

5、氨甲苯酸（止血芳酸）100mg + NS 100ml ivdrip静滴 st

6、XX蛇毒血凝酶2单位+ NS 10ml iv静注 st

使用止血药注意事项 

1、以上XX酸字眼的属于相同机制的止血药，选取一种即可，同时搭配其他止血药。

2、止血方案建议：第一种：某酸+ 卡络磺钠 + 血凝酶（静注）；第二种：止血XX +卡络磺钠+血凝酶q12h（一天可用2次）；住院期间，病情平稳时，静脉用止血药可常规开qd，

3、首诊突发大咯血，抢救时优先执行蛇毒血凝酶静注，血凝酶一天最多可用两次，q12h用；然后再接上其他的止血药静滴。

补充血容量（扩容） 

1、NS 500ml ivdrip静滴st

备注：执行2组，接瓶。

2、右糖旋酐 500ml ivdrip 静滴st

3、羟乙基淀粉 500ml ivdrip 静滴 st

注意：先晶后胶，先补1000ml生理盐水（晶体液）若血压回升可继续滴盐水，不用切换胶体液，若补完1000ml血压仍进行性下降或无法回升，换胶体液，选右糖旋酐或羟乙基淀粉，2选1即可。

升压药（血管活性药物） 

1、多巴胺180mg + NS 32ml 微泵 q1h

备注：速度从10μg/kg.min起，根据血压调整。

因为要用多巴胺的升压作用，所以泵速从【10μg/kq.min】开始，微泵速度换算(10g/kg·min=10ml/h)，逐个μg往上加，加到15μg/kg.min，血压仍不能维持，再上调微泵速度升压作用不大（应改用去甲肾上腺素）。这里多巴胺180mg的剂量是用体重60kg计算的，体重大的改为200mg+30ml也可，泵速相同。

2、去甲肾上腺素12mg + 5%GS 44ml 微泵 q1h

备注：泵速从1ml/h(4μg/min)起，有效剂量4~10μg/min。

说明书上用5%葡萄糖溶液或糖盐配，临床上有糖尿病可用生理盐水配。

心跳、呼吸骤停 

若因窒息、休克出现心跳、呼吸骤停，马上加用以下药物，并走心跳、呼吸骤停抢救流程，参考之前的课程。

1、肾上腺素1mg(1支)静注iv st （备注：可间隔5分钟使用1次）

2、阿托品0.5mg(1支) 静注iv st （备注：可间隔5分钟使用1次）

【仅供参考，如有雷同，纯属巧合】