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太阳八十五：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 芍药三两 甘草 炙，二两 生姜 切，三两 白术三两 茯苓三两 大枣 劈，十二枚 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。 服桂枝汤后，或又下之，仍复头项强痛，发热无汗，甚似表证未解，而加以心下满痛，小便不利，是非风邪之外束，实缘湿邪之内动也。盖土虚湿旺，脾陷而肝郁，不能泄水，故小便不利。胃逆而胆郁，不能降浊，故心下满痛。浊气冲塞，故头痛发热。桂枝去桂枝之解表，加茯苓、白术，泻湿而燥土也。
6外感加内伤——柴瑞震医案张某，男，63岁，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘发作，自服安乃近、蛇胆川贝液、麻黄素，翌日觉感冒、痰嗽均减，但增颈项强痛，尤以背部右上侧为甚。5月8日，又觉四肢关节重闷而痛，腹满不能饮食，食则呕恶清水。诊其脉，濡而涩，察其舌，质胖嫩，苔滑腻而白，询其小便，谓数月来尿常不利，常服西药克尿噻，近数日末服，小便淋漓不畅，但不急不痛。疏方：桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大枣6枚，焦白术15g，赤白苓各15g，细辛5g，陈皮10g。日服１剂，连尽２剂。复诊：颈项、关节之强痛已衰其大半，腹已松适，食已不呕，惟背部右上侧处仍木着痹痛。于原方中去陈皮、苍术，加桃仁、红花各10g，改白芍为赤芍，连进５剂后，已无不适。按语：《素问·至真要大论篇》上说：“诸痉项强，皆属于湿”：《素问·五常政大论篇》又说“水饮内蓄，中满不食，皮帬肉苛，筋脉不利”、“脾病，身痛体重，腹腰脊痛，胫痠，背膂筋痛，小便闭”，可以说是本条文的滥觞。基于这样的病因病机，其治疗方法自然是利水化湿，疏通经气，所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。以上用本方所治的20余例患者，收效都较满意。笔者认为，这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后，由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌，对于水湿内困脾胃，外痹经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑，原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”，是否在年代之沿革中传抄讹错？现陈管见，以就明者指正。
7流感——董岳琳医案一亲友，年岁颇高，染上流感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效，邀余诊治。诊察所见：患者除上症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：制桂枝6克，赤芍9克，甘草6克，大枣4枚，生姜12克，川朴花9克，法夏9克，茯苓12克，白术12克。服药2剂，病愈。按语：表兼痰饮内停，故单解表而不除，用桂枝汤以解外，加茯苓、白术、半夏、厚朴以健脾化饮，和胃化痰。本案没去桂枝，乃因表邪仍在，故应表里同治。8流感——任存霞医案李，男，72岁，2015年12月16日初诊。近几日患流感，症见鼻塞头胀，恶寒，不发热，咽干，咽喉痒，咳嗽，痰多色白，胸闷，胃胀欲呕，小便不利。舌淡红，舌苔稍腻，脉沉。诊断外感风寒兼脾虚饮盛，治则辛温轻汗，兼健脾利湿。处方：桂枝9g，白芍9g，生甘草12g，姜半夏12g，川厚朴9g，茯苓15g，白术12g，生姜12g，大枣5枚。服药2剂病愈。按语：桂枝去桂加茯苓白术汤载于《伤寒论》第28条之下。本条说法较多。本案患者既轻度外感，又水饮内停变动不居，且咳嗽胃胀、小便不利，故遵成无已之说：“与桂枝汤以解外，加获苓白术利小便行留饮。”不去桂枝也不去芍药，既轻度发汗祛风寒，又健利湿祛水饮。《经方临证实验录》9感冒停水——邢锡波医案魏某，男，56岁，工人。病史：素体肥胖，喜饮浓茶，每晨必饮水1壶，始能进早食。一日忽患伤风证，发热恶风，头痛自汗，周身酸楚，胸脘满闷，不思饮食，舌苔白腻，脉象浮缓。脉症合参，谓为太阳中风。因予桂枝汤加减，连进2剂，遍身漐漐汗出，身虽觉爽而冷热不除，脘满如故，食欲不思。因其小便通畅，初未考虑其夹湿。及服桂枝汤，汗出不解，而见其舌苔白腻，胸脘膨闷，有夹湿的表现。问其饮水情况，自言自发病后饮水大大减少，因此可知其外邪不解，心下停湿。遂予桂枝去芍药加茯苓白术汤。因其脉象浮缓，而未化热，用茯苓24克，白术12克，而另加猪苓、泽泻利水之品以辅之。辨证：表证不解，水饮内蓄。治法：疏表、健脾、行水。处方：茯苓24克，白术12克，桂枝10克，生姜10克，猪苓10克，泽泻10克，甘草6克，大枣12枚。服药1剂后，汗出冷热减，而胸脘不满，舌腻稍退，连服3剂则愈。按：本证服3剂后痊愈，可知伤寒证服桂枝汤而表邪不解，是受停水之影响。在治表之同时，兼治其水，水行则表邪方迅速获愈。因此临床验证，虽有极轻微之兼证，亦要细心体会，加以分析，对治疗上有莫大的帮助。桂枝去芍药加茯苓白术汤，为治表邪不解而内夹水湿之剂。在治疗原则上，与五苓散有相似之处。二方虽同为宣表行水，而其区别在于宣表行水中有轻重之不同。五苓散着重在宣表，而此方偏重于行水。水不行，可以影响外邪之宣泄；而表邪不解，也妨碍水饮之下行、因此，二方之选用应视其表里之轻重，病势之缓急。桂枝去芍药加茯苓白术汤即桂枝汤去芍药加茯苓、白术而成。因胸满而去芍药；内饮停蓄，所以用白术助脾以利转输，茯苓淡渗以利水；表邪不解用桂枝以解表；生姜、大枣、甘草补中调和诸药。全方相配使内停之水饮尽从下去，则心下满、头疼、项强、发热诸症皆可随之而解。《邢锡波医案集》论：外感伤寒，则肺气郁闭，不能行水，则水气内停。土湿内盛，一有外闭，肺气不化，则为停水也。本有湿气，一有外闭，则即为水湿之邪。解表之后而病不解者，病在里也，加茯苓白术，消化水气也。刑老认为，桂枝去桂加茯苓白术汤，是桂枝去芍药加茯苓白术汤。这条有争议，所以后世医家，有的认为是去桂枝，有的认为是去芍药。10低热——刘渡舟医案刘某，女，53岁，患低热不退，37.5℃左右波动，持续已两月不退，伴见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利而有不尽之感。余结合第28条精神，用桂枝去桂加茯苓白术汤白芍15克，生姜10克，炙甘草6克，大枣7枚，茯苓30克，白术10，连服五剂，则小便通畅，低热等症随之而解。古人云：“事实胜于雄辩。”如果离开了实践检验，只凭主观想象而奢谈原文的错误，鲜有不偾事者，则岂止“去芍”之一说哉？《经方临证指南》《名医经方验案》论：本条医案，非常典型。低热不退者，就是湿阻阳格。11恶寒不解——刘亚光医案李某某，男，58岁，1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服APC、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重装棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉证分析，当属风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。次日复诊告谓：服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翁翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去桂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜：复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机，助苓术利水化湿。遂疏方为：桂枝9克，白芍9克，茯苓12克，白术10克，杏仁9克，炙甘草3克，白蔻6克（后下），生姜10克，大枣5枚。水煎2次，取汁混合，分3次温服。3月16日三诊：上方一服约半时许，不便遂通，半日间共解小便9次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而愈。按：风寒在表，自当汗解，然本案累经发汗，而终不能愈，则非表邪所为。观其证除恶寒外，尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现，乃痰水内停之故也。痰水内停，遏阻太阳经气外达而致恶寒，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说：“因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗厖是水在下焦。”故治当“引而竭之”，用疏利小便之法，自可奏效。
12低热——陈慎吾医案陈慎吾老大夫生前治一发热患者，屡经医治而发热不退。问其小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水滑。陈老辨为水饮内停，阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。（刘渡舟、聂惠民等，《伤寒挚要》）《聂氏伤寒学》《伤寒论诠解》《名医经方验案》13腹满泄泻——柴瑞震冯某，女，49岁。一年前患腹满泄泻，至今未愈。1997年7月12日以来，自觉头项、脊背强直而痛，难以左右顾盼，经医治疗，效果不佳。于1997年8月邀余诊治，患者面目微黄虚浮，颈项背膂及腓肠部皆强急不舒，且有疼痛感，肢体倦怠呆重，脘腹痞痛，不饥恶食，全身时时发热，如风吹火，而心下、胃脘常觉发凉，小便不利而次频，大便泄泻，舌苔白而润，脉沉缓无力。疏方：桂枝12g，白芍12g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草15g，焦白术15g，赤白苓各15g。2剂，每日１剂，水煎早晚服之。二诊：云服药后，通身出汗，尿利且量增多，腹已松，项背已较前柔和。惟腓肠肌仍觉强痛，大便日二、三泻，但已变稠，继为疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大枣10枚（焙干研细末冲服），炙甘草15g，焦白术15g，白茯苓15g，木瓜15g，连服5剂后，诸症皆愈。按语：《医宗金鉴》的作者吴谦，曰：“去桂当是去芍，此方去桂，将何以治头项强痛发热无汗之表证乎！”。有认为当去桂者，如徐灵胎曰：“头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不易更用桂枝”（作者，柴瑞震），而笔者认为，不宜去桂，也不宜去芍药，桂枝汤中加入苓术即可。论：阳明五十六：伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。桂枝去桂加苓术汤，利小便以泄湿，小便利则病愈。本方看别家的医案才发现是有争议，焦点是去桂枝还是去芍药，去桂枝还是不去桂枝，这是从别人的书中发现有这么个争议。余是以黄师为主，去桂之解表，加苓术利小便以泻湿，不再治表，而去治里。还是对症有误解，所以才会出现争议。
15胃脘痛——毕明义医案徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时因食水饺过多而当即感到脘腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃脘疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和丸、参苓白术丸等药物，效果不显，遂来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每因饮水或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面色萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃脘痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙甘草15克，白芍50克，白术50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛已止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不发。按语：本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辩。以本方治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛”一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃：有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”《金匮要略》）者，方可应用此方。本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白术，一治水积，一治食积，二药相伍，健脾利湿，以去“心下满”：炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛：生姜行气散水：大枣补脾和营。本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满”，较为适宜，临床不妨一试。《100首经方》论：伤食中虚，水不消化，停为宿水。上腹部自感胀满，如有物堵其间，这是痞证，湿盛胃逆，壅硬胆经不降，五苓散提纲有注解。
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