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中国中医科学院 在线阅读 下载 引用 摘要：目的:本文借助R语言数据挖掘研究全国名中医朴炳奎教授治疗大肠癌术后患者诊疗用药规律，为丰富朴师治疗大肠癌患者的临床经验、学术思想提供理论和数据依据，为提高大肠癌诊疗技术提供数据借鉴。 方法:本研究为回顾性分析，搜集、整理朴炳奎教授在中国中医科学院广安门医院和北京颐庆堂中医诊所的2002年01月01日至2022年2月31日门诊大肠癌术后患者医案资料，共获取642例大肠癌患者，2226诊次的处方，涉及180味中药，总计使用39988频次，每首方平均使用18味药物;借助R语言数据挖掘工具，运用数学思维、中医基础理论的理论思维、临床中药学的思维，三位一体，分析朴师治疗大肠癌患者的用药特点与配伍规律。 结果: 1患者基本信息 在642例病例中，男性患者多，为376例（占比59％）,女性患者少，为266例（占比41％）。年龄分布50～70岁（59.5％）占比最高。常见症状有乏力、眠差、大便频、大便溏、大便干、腹胀、纳差等;舌脉情况为舌淡红与舌略暗多见，舌苔多呈现薄白与薄黄，脉象以脉弦滑为主。证型分布脾肾亏虚（31.87％）占比最高，其次是湿热互结、痰瘀互结等六种主要证型。 2单味药统计 2.1高频次药物，药物类型及用量 高频次药物频率大于2.90％、频次超过1000且50％以上处方均使用的药物有黄芪、麸炒枳壳、山药、盐益智仁等12味药。180味药物中补虚药（39.98％）使用最多，之后依次为消食药（13.90％）、清热药（13.50％）、理气药（10.42％）、利水渗湿药（6.34％）等;药物常用剂量为10g、15g、20g,最小量1g,最大量40g。按发生频率，每首方平均18味药物统计，每首方药物分类组方为补虚药7味+消食药3味+清热药2味+理气药2味+利水渗湿药1味+其它类型中药3味。 2.2中药性能 药物四气常用是温（微温）性药（43.98％）和平性药（29.49％）,然后依次寒（微寒）（16.18％）、凉药（8.63％）,每首方四气组方为温（微温）8味+平5味+寒（微寒）3味+凉药2味+热与大热0.3味;五味最常用是甘味45.07％,其次为辛（23.18％）苦（21.69％）,酸咸使用少，每首方五味组方为（微）甘（淡）14味+辛7味+苦（微）7味+酸（涩）3味+咸0.3味;药物归经占首位是归脾胃经47.33％,之后依次为归肺（18.09％）、肝（12.99％）、肾（10.45％）经，每首方归经组方为脾胃21味+肺8味+肝6味+肾5味+心3味+六腑（除胃）加心包2味;升浮药（51.73％）比沉降药（42.09％）使用频率高，二向性为6.18％,每首方升浮沉降组方大约为升浮药8味+沉降药7味+二向性1味;药物无毒97.02％。 2.3药物的阴阳、五行 补阳药（67.79％）使用频率远高于补阴药（32.21％）,每首方阴阳组方大约为补阳药11味+补阴药5味;五行归属常用属土药（33.29％）,之后依次药物属金（23.92％）、木（18.27％）、水（17.15％）、火（7.38％）,每首方五行组方大约为土11味+金8味+木6味+水6味+火2味。 3多味药配伍（关联性）统计 3.1对药 分析相关系数大于90％的对药，常使用的对药有 黄芪分别与麸炒枳壳、山药、麸炒白术、陈皮、土茯苓、太子参配伍，麸炒枳壳分别与山药、土茯苓、陈皮、盐益智仁、麸炒白术配伍，麸炒白术分别与盐益智仁、山药、陈皮配伍，山药分别与太子参、盐益智仁、土茯苓、陈皮配伍，陈皮分别与太子参、土茯苓配伍，盐益智仁与土茯苓相伍等21对。 3.2组药 通过聚类分析，得出两组稳定性聚类。其中一组聚类经分析为朴师常用基础方聚类，即黄芪、土茯苓、麸炒枳壳、太子参、盐益智仁、陈皮、麸炒白术、山药8味药为伍;另一组聚类为当归、豆蔻、生薏苡仁、紫苏梗相伍。 4“三辨”用药统计 4.1辨病用药 结直肠癌用药。本次统计结直肠癌各用药141味，总体用药差别不大，同一药物两病使用频率不同，排序不同，说明每首方使用药物存在差别。选取二者用药使用频率≥1.00％,涉及前24位药物。其中共同使用的药物23味，大体用药一样，有2味药不同。 不同治疗手段用药。总计用药术后139味、化疗127味、放疗100味、靶向用药75味,各治疗手段以基础方加减不同药物组方。对术后、化疗、放疗、靶向用药选取用药频率大于1.00％前24位药物，总体用药差别不大，但同一种药物在不同治疗手段中频率不同，排序不同。 4.2辨证用药 大肠癌术后病人的证型主要表现为脾肾亏虚、湿热互结、痰瘀互结、气血亏虚、肝郁气滞以及脾肾阳虚六种。以脾肾亏虚和湿热互结证为例，总计脾肾亏虚用药118味、湿热互结101味，从总体看，两证药物有明显差异。选取两证用药频率≥1％前24位，共同使用包含基础方与枸杞子、半枝莲、酒女贞子等19味，二者不同使用药物，脾肾亏虚用当归、豆蔻、郁金等5味，而湿热互结用姜厚朴、藤梨根、姜半夏等5味;同一药物使用频率脾肾亏虚高于湿热互结的有陈皮、太子参、枸杞、肉桂等7味，而湿热互结高于脾肾亏虚的药物有麸炒枳壳、土茯苓、麸炒薏苡仁、半枝莲、生白术等12味。 朴老也重视微观辨证，特别是对舌脉也非常重视。常见舌苔依次为舌淡红、舌（略）暗、苔薄白、苔薄黄、苔黄厚，其用药情况如下:舌略暗（30.51％）用红景天、鸡血藤、郁金等，苔薄黄（25.36％）用麸炒白术、陈皮、麸炒薏苡仁、绞股蓝等，苔黄厚（16.01％）用土茯苓、生薏苡仁、连翘、陈皮等;常见脉象依次为脉弱、脉弦滑、脉缓，其对应用药情况分别如下:脉弱（21.37％）用茯苓、黄芪、麸炒白术、甘草等，脉弦滑（20.93％）用当归、黄芩、生地黄、柴胡、泽泻、栀子等，脉缓（18.06％）用党参、红花、麸炒白术、黄芪、木香、当归等。 4.3辨症用药 常见症状排名前十五位的症状占总症状的70％,分别为乏力、眠差、大便频、大便溏、大便干、腹胀、纳差、汗出、腹痛、四肢麻木、头晕、便血、口干、咳嗽、怕凉。根据患者的主要症状，采用不同的药物治疗方案， 如乏力（9.01％）使用黄芪、麸炒白术、茯苓等药物;眠差（8.20％）使用茯苓、柏子仁、炒酸枣仁等药物;大便频（8.07％）及大便溏（7.42％）使用煨肉豆蔻、麸炒白术、醋五味子、盐补骨脂等药物;大便干燥（5.37％）使用火麻仁、当归、麸炒枳壳、生白术和酒苁蓉等中药;而腹胀（5.10％）使用木香、麸炒神曲、炒麦芽和焦山楂等中药来缓解症状。 5朴师用药特点变迁 以2012年1月时间点为界，尝试分析朴师前后十年的处方中是否存在用药差异。结果显示，与前十年相比，后十年朴师使用补虚药、平肝熄风药、安神药、化湿药、温里药的频率趋增，而使用利水渗湿药、清热药等药的频率趋降，中药具有健脾解毒、益气行气、理气止痛、化痰生津、止泻、消食等功效的使用频率增加。提示后十年朴师对大肠癌术后患者的本虚更为关注，在扶正的同时常伍以理气行滞;而在使用祛邪解毒之品时仍要考虑正虚的情况，从而做到扶正不留邪、祛邪不伤正。 同时，朴师前十年经常使用的39味药物在后十年处方中不再出现，如:醋山甲、蝼蛄、烫狗脊、阿胶珠等;而在后十年新使用了23味药物，如:乌药、鲜龙葵果、绞股蓝、鹿血等。 结论: 1本文通过数据挖掘，总结朴炳奎教授认识大肠癌的基本的病因病机是正气内虚,脏腑失调，邪毒内侵，情志不佳，饮食不节，脏腑虚损;具体的病因病机为脾胃失和;脾胃失职为本，湿聚、热毒、气滞、痰结、血瘀等相互搏结为标，本虚标实。 2朴师在大肠癌术后患者的治则上体现出治病求本，扶正祛邪，升降脾胃，调畅气机，阴平阳秘，阴阳自和。暖脾助阳，顾护脾胃，温之而不至助火，寒之而不至损阳。治以扶正祛邪，解毒抗癌，补中益气，健脾益肾、清热解毒、燥湿化痰、行气散结等;攻缓兼用，以缓攻为主。和其不和，和而不同，祛毒、减毒、或人瘤共存、或防传防变、或分期分段治疗。 3朴师用药特色上以8味药基础方为核心，选药灵活，注重配伍。灵活运用，一类是扶正药，如补虚药、理气药、补血药等，另一类是祛邪药，如活血化瘀药、消食药、清热药、解表药、利水渗湿药等。在药物配伍方面，益气补虚，祛邪解毒;重阳补阴，阴阳互根;重视脾胃，肺肝肾同护;温平甘辛，佐以苦寒;升药多用，善用通降;五行生克，培土为主;药性偏好，炮制以校;轻灵小方，平中见奇;三才（天地人）之道，顺乎用药;依据“三辨（病证症）”选药的组方特色。 4朴师诊疗特色上倡导扶正解毒治疗大肠癌。在“四结合（辨病与辨证、整体与局部、扶正与祛邪、中医与西医）”的基础上，针对大肠癌的特点，辨证施治，温中举阳，补虚泻实、分消湿热，从而达到“治中焦如衡”，以平为期。 关键词： 朴炳奎数据挖掘大肠癌扶正解毒治中焦如衡 |
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