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高血压的诊治.ppt

 胜者唯王 2024-11-13
先看看我写的学习笔记,PPT往下翻

1. 概述

高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的心血管综合征,分为原发性和继发性,原发性高血压是心脑血管疾病重要危险因素,可损害重要脏器。

2. 血压分类和定义

  • 正常血压:收缩压<120mmHg 且舒张压<80mmHg。

  • 正常高值血压:收缩压 120 - 139mmHg 和 / 或舒张压 80 - 89mmHg。

  • 高血压:收缩压≥140mmHg 和 / 或舒张压≥90mmHg,进一步分为 1 - 3 级高血压、单纯收缩期高血压、单纯舒张期高血压。

3. 流行病学

  • 高血压患病率和发病率在不同国家、地区、种族、年龄、性别间存在差异,我国呈上升趋势,但知晓率、治疗率和控制率仍较低。

  • 我国高血压患病率存在地区、城乡、民族差别,男性高于女性,北方高于南方,大中城市较高,农村近年患病率超越城市。

4. 病因和发病机制

  • 与高血压发病有关的因素

    • 遗传因素:具有家族聚集性,遗传方式多样,涉及多种遗传表型。

    • 环境因素

      • 饮食:钠盐摄入、蛋白质摄入、饱和脂肪酸摄入、饮酒与血压相关。

      • 精神应激:脑力劳动、精神紧张职业、噪声环境与高血压有关。

      • 吸烟:可使血压增高。

    • 其他因素

      • 体重:肥胖类型与高血压密切相关。

      • 药物:部分药物可引起血压升高。

      • 睡眠呼吸暂停低通气综合征:与高血压相关。

      • 大气污染:增加高血压发生风险。

  • 高血压的发病机制

    • 神经机制:大脑皮质下神经中枢功能变化,神经递质异常,交感神经系统活性亢进,影响心脏和血管,导致血压升高,肾交感神经活性增强也参与其中。

    • 肾脏机制:肾性水、钠潴留,多种因素引起,导致心排血量增加和外周血管阻力升高,压力 - 利尿钠机制再调节,现代生活方式和肾脏排钠能力下降是部分高血压病人病理生理基础。

    • 激素机制:肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活,经典 RAAS 及组织 RAAS 对血压和靶器官有影响,血管紧张素片段也有相关作用。

    • 血管机制:大动脉和小动脉结构功能变化,内皮细胞功能异常,影响动脉弹性和结构,导致收缩压、舒张压和脉压改变。

    • 胰岛素抵抗:约 50% 原发性高血压病人存在,与肥胖、血脂血糖异常相关,可使血压升高,是糖尿病和高血压共同病理生理基础。

    • 炎症、免疫反应等多因素参与

  • 我国人群高血压的特点:高钠、低钾膳食是主要危险因素,盐敏感人群多,过量饮酒、超重肥胖也是重要危险因素,高血压与心血管风险关系密切,我国脑卒中发病率高,叶酸缺乏增加高血压致脑卒中风险。

5. 病理生理

随年龄增长,高血压病人血流动力学特征不同,年轻病人心排血量增加和主动脉硬化,中年病人主要为舒张压增高,老年病人常见单纯收缩期高血压。

6. 病理

心脏主要是左心室肥厚和扩大,全身小动脉壁 / 腔比值增加和管腔内径缩小,长期高血压促进动脉粥样硬化,血管内皮功能障碍是早期重要损害。

7. 临床表现

  • 症状:起病缓慢,多数缺乏特殊表现,常见症状有头晕、头痛等,可出现受累器官症状或降压药不良反应,部分症状与血压无关。

  • 体征:高血压体征较少,重点检查周围血管搏动等,部分体征提示继发性高血压可能。

8. 并发症

包括脑血管病、心力衰竭、冠心病、慢性肾衰竭、主动脉夹层等。

9. 实验室检查

  • 基本项目:血液生化、全血细胞计数、尿液分析、心电图。

  • 推荐项目:动态血压监测等,可用于诊断特殊类型高血压、评估血压情况和治疗效果。

  • 选择项目:怀疑继发性高血压或有并发症时进行相关检查。

10. 诊断与鉴别诊断

  • 诊断依据:诊室测量血压,非同日三次血压值达到标准可诊断,也可参考家庭自测血压和动态血压,同时要鉴别原发性和继发性高血压。

  • 血压测量注意事项:正确测量,关注两侧上臂血压差异,怀疑直立性低血压需测量不同体位血压,综合多种血压测量方式评估。

11. 危险评估和预后

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、并发症等进行心血管危险分层,分为低危、中危、高危和很高危,分层用于指导治疗和判断预后。

12. 治疗

  • 目的与原则

    • 目的:减少心、脑血管病发生率和死亡率。

    • 原则:治疗性生活方式干预(适用于所有病人)、根据情况选择降压药物治疗对象、确定血压控制目标值(一般<140/90mmHg,特殊人群更低)、控制降压速度、协同控制多重心血管危险因素。

  • 降压药物治疗

    • 基本原则:个体化、选择合适起始剂量、优先长效制剂、联合用药(可增加效果、减少不良反应,根据血压水平和病人情况选择联合方式,单片固定复方制剂可提高达标率)。

    • 降压药物种类:利尿剂(分三类,降压机制、特点、适用人群、不良反应不同)、β 受体拮抗剂(分类、降压机制、适用人群、不良反应、禁忌证)、钙通道阻滞剂(CCB,分二氢吡啶类和非二氢吡啶类,长效和短效,降压机制、特点、优势、缺点)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,降压机制、特点、适用人群、不良反应、禁忌证)、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂(ARB,降压机制、特点、适用人群、禁忌证)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI,组成、优势、降压机制、适用人群、禁忌证),还有其他药物(因副作用不单独使用)。

    • 降压治疗方案:无并发症病人可单独或联合使用多种降压药,联合治疗应采用不同机制药物,优化方案包括 ACEI/ARB + 二氢吡啶类 CCB 等,也可选择单片固定复方制剂,治疗依从性很重要,部分病人可考虑经皮去肾神经术(RDN)。

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