腹腔镜胰十二指肠切除6种动脉入路方式

你知道几种

自1994年第1台腹腔镜胰十二指肠切除（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）首次开展以来，该术式在全球迅速普及，个别高容量中心已有上千例经验的报道。胰腺癌不同于壶腹周围癌，其生物学行为“恶”，早期易播散转移神经侵犯，且与大血管紧邻，传统的Kocher入路不再适用于所有情形。

图1：6种动脉入路

2006年法国Pessaux等提出了动脉优先（Artery First）的入路方式，其旨在早期探查肠系膜上动脉（SMA）和腹腔干（CA），判断切除性后，完成SMA和CA为轴的右侧神经和淋巴组织的完全切除，其关键不仅在于对SMA根部的长程显露，而且强调SMA周围“胰腺系膜”的清除，以达到后腹膜R0切除的目的。其提出的原理主要是基于'解剖学基础'、'no touch理念'以及'胰腺系膜切除'。动脉入路方式目前共报道了6种处理方式，分别是右后方入路（P）、中部钩突入路（R）、横结肠系膜下入路（M）、左后方入路（L）、前入路（A）和上入路（S），见图1。其核心是在没有处理肠系膜上静脉（SMV）和门静脉（PV）系统之前优先探查或离断SMA系统和CA与钩突的连接。本文罗列6种入路方式，并就最常用的4种入路逐一剖析，希望在今后入路选择上不再“纠结”。部分示意图选自开腹胰十二指肠切除OPD，原理与LPD相同。

图2：各种入路优缺点及适用范围

1.右后方入路/Kocher入路（适用于壶腹周围癌及胰头非钩突无血管侵犯小肿瘤）

胰腺后融合筋膜及筋膜间隙是腹腔镜下外科手术操作的天然平面，在腹腔镜放大术野中更易分辨。右后方入路关键是先辨认十二指肠侧壁，十二指肠与横结肠间隙，十二指肠后壁、胰头、腔静脉肝下段都可以清晰显露，紧贴十二指肠外侧间隙，保持十二指肠侧壁浆膜的完整性就可以顺利完成腔静脉、胰头部的游离、探查。手术操作中可减少重复动作，既可缩短手术时间又能减少出血。基本操作与OPD相同，优先探查SMA、CA受侵情况。LPD特殊视角关系，可从十二指肠水平部和横结肠系膜交界区向后方游离，建立自右下向左上的后腹膜游离路径，可获得更充分暴露动脉的Kocher切口。

图3：右后方入路（P）

图4：中部钩突入路（R）

2.横结肠系膜下入路（适用于钩突部肿瘤）

首先在结肠下区小肠系膜根部打开浆膜，利用该区的空间优势，逐步分离显露SMA至腹主动脉发出根部，分离结扎第1支空肠动脉及胰十二指肠下动脉，同时将SMA逐步与肿瘤分离并骨骼化，切除SMA右侧淋巴组织以及空肠第1支动脉附近的淋巴结。已有的研究结果显示：SMA根部是胰腺癌转移的重要部位，在充分游离SMA后清除SMA根部周围淋巴与软组织会更加安全、彻底。

图5：横结肠系膜下入路（M）

3.左侧动脉入路（钩突及钩突系膜完整切除优势大）

2011年，Kurosaki描述了左侧动脉入路行胰十二指肠切除术。此方法着重于钩突边缘淋巴结的清除，其核心手术步骤简述如下：纵行切开后腹膜，将横结肠牵向左上方，触及SMA搏动后于SMA左侧打开动脉鞘，同时将上段空肠牵开、结扎及离断空肠动脉第1支和第2支，逆时针旋转SMA，继而游离其右侧及后方软组织。此时空肠静脉第1支即暴露，将钩突与十二指肠第3段向左边牵拉，SMV即出现在SMA后方，离断空肠静脉第1支后，SMV即可完全骨骼化至脾静脉汇入点，至此钩突与肠系膜上血管周围组织完整、整块切除。此方法优点在于：钩突及钩突系膜无残留，肠系膜上血管周围淋巴结完整切除。

图6：左后方入路（L）

4.前方入路（适合胰头上部肿瘤，no-touch原则）

技术要点为：切开胰颈以暴露SMV/PV，可通过胰腺的下缘间隙进行解剖以确定可切除的胰腺组织。分别沿着腹主动脉根部、SMA和腹腔干的起始部预置阻断带，牵引暴露腹膜后边缘与神经丛和淋巴管。下一步是沿“反向Kocher切口”，沿十二指肠和胰头内右侧方向，分离到达左肾静脉前和下腔静脉。这种入路可在手术的早期阶段评估动脉侵犯情况，且可遵循“no-touch”原则，控制血供后整体切除肿瘤标本。

图7：前方入路（A）

图8：上方入路（S）

动脉入路的主要优点

1. 早期探查SMA和CA，以动脉而非静脉做为肿瘤可切除性的决定性因素，判断肿瘤可切除性。同时，可以对SMV侧后方的侵犯情况进行判断，对SMV或PV可疑侵犯的患者，动脉入路可作为首选手术方式。

2. 在进行SMA与CA之间的淋巴结以及结缔组织廓清时，打开SMA的动脉鞘，循SMA走行进行鞘内分离，能提前发现可能存在的变异肝右动脉或肝总动脉并进行保护，避免损伤或离断影响肝脏血供。

3. 可以对以SMA和CA为轴的右侧神经及淋巴组织进行完整彻底切除，提高R0切除率。

4. 钩突部的切除是肿瘤切除过程中最易出血的部位，也是整个切除的难点。动脉优先入路可以在处理钩突时提前离断IPDA，在离断钩突时可减少出血量和输血量。同时也有利于保持术野的清晰，缩短手术时间，并降低术后并发症的发生率和病死率。

5. 传统入路中肝十二指肠韧带内淋巴结的切除是自肝门处至胰腺上缘的从上到下清扫程序，这种处理过程在腹腔镜下操作灵活性有限，可能损伤门静脉引起难以控制的出血。而在动脉入路中，在肿瘤切除过程的最后阶段才进行肝十二指肠韧带淋巴结清扫。可沿肝总动脉自下而上进行，充分利用腹腔镜下的独特视角，操作更为简单安全，化繁为简，缩短手术时间。尤其适用于既往发生胆管炎而使肝十二指肠韧带解剖不清以及肿瘤位置较高导致肝十二指肠韧带显露困难者。

随着LPD的进一步推广，全动脉优先离断法（total arteries devascularization first，TADF）亦得到长足的发展。目前，没有任何一种手术入路适合每一例胰头肿瘤患者。因此，手术入路选择必须依据患者一般状况、肿瘤来源、血管侵犯或压迫情况、术者技术水平和熟练情况综合考虑，进行个体化选择。