血常规、PCT、CRP... 盘点呼吸科常用八大感染指标临床意义

在呼吸科最常见的疾病莫过于呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染（LRTI），对全球人类健康产生了重大威胁。LRTI 病原体种类较多，包括细菌、病毒、真菌、肺炎支原体等，但通过常规的病史询问、体格检查等有时很难具体鉴别何种病原体，而病原学检查时间长，此时我们可以结合不同的生物学标志物进行判断。本文汇总了八大临床常用的感染指标，介绍了不同标志物的适用场景、优缺点及临床指导意义等，供临床医生参考。

血常规 ^[1]

1. 白细胞（正常值 3.5～9.5*10^9/L）

血常规中白细胞计数（WBC）及分类比例（DC）是临床上用于诊断感染性疾病最常用的也是最基本的检验项目，现阶段常用于鉴别病毒性肺炎、细菌性肺炎。

表 1 白细胞及分类比例对疾病的鉴别意义

2. 中性粒细胞（正常值: 百分比 40%～75%，绝对值 1.8～6.3*10^9/L）

影响白细胞总数的最主要原因，在发生炎症反应时数量升高，尤其在化脓性感染中增高明显，病毒性感染时可降低，可作为化脓性感染的较敏感指标，但特异性较差。

中性粒细胞增多常伴随白细胞总数的增多，但在感染局限时白细胞总数仍可正常，但中性粒细胞百分率增高也就是说在局灶性细菌感染时中性粒细胞百分率增高比白细胞总数增高出现更早、更敏感。

CRP（正常值：＜ 5 mg/L）^[1]

CRP 即 C 反应蛋白，是一种急性时相蛋白质，主要由肝脏合成。当患者发生急性感染、慢性炎症反应、急性创伤、急性手术、烧伤或者病毒性感染时，体内 CRP 均会升高，目前已被广泛用于感染性疾病的早期诊断，但特异性较差。在急性感染的 6～8 h 开始升高，24～48 h 达到高峰。

► 优点

1. 检测快速、便捷，不受年龄、性别、贫血与否等因素的影响，且较白细胞计数变化更具特异性。

2. 升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。

3. CRP ≤ 100 mg/L 具有与 CURB-65 和肺炎严重指数 (pneumonia severityindex，PSI) 评分类似的阴性预测效果，提示无需有创呼吸支持和 (或) 应用血管活性药物。

4. 血清 CRP 水平动态变化的过程可用来评估抗菌治疗的反应。

► 缺点

1. 特异性并不高：在许多非感染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，特别是自身免疫性疾病时也可显著升高。对重症感染及血流感染的预测价值不如降钙素原 (PCT)。

2. 不是病死率的有效预测指标。

表 2：CRP 值对感染的临床意义

PCT（正常值：＜ 0.05 ng/mL）^[2]

PCT 即降钙素原，是一种由 116 个蛋白氨基酸组成的无激素活性糖蛋白，由甲状腺 C 细胞生成，半衰期为 25～30 h，当感染发生后 2 h 即可升高，约 12 h 时达峰值，半衰期约为 20～24 h，当感染控制后逐渐下降，2～3 d 可逐渐恢复正常。健康成人血浆中 PCT 水平较低，通常不超过 0.05 μg/L。

► 优点：

1.  鉴别细菌感染和病毒感染：细菌感染时，宿主炎症应答产生的促炎因子诱导甲状腺以外的组织（如肝脏、肺、肠道等）合成 PCT，从而导致血清浓度显著升高；病毒感染时，机体释放的 γ 干扰素可抑制 PCT 的产生。因此，PCT 是细菌感染较为特异的炎症标志物。

2.  对病原菌的提示价值：军团菌可引起 PCT 轻度升高，而支原体、支原体通常不会升高。危重侵袭性真菌感染时 PCT 可轻至中度升高，一般在 1 μg/L 左右，其他肺部霉菌感染通常低于 0.25 μg/L。

3.  指导疾病的预后：PCT 的浓度与感染性疾病严重程度具有较好的正相关性，升高的 PCT 浓度与更高的 28～30 天死亡率相关。但有研究显示，脓毒症患者有效治疗 3 天后 PCT 水平下降超过 80%，患者的死亡阴性预测值为 90%，若 PCT 继续增高或不下降，死亡阳性预测值为 50%。

4.  指导抗生素的使用：临床上通过监测 PCT 的浓度，指导临床合理使用抗生素，减少耐药性增加，并有助于观察疾病的进展和预后，见表 2。

5.  对儿童及新生的的指导作用：在儿科和新生儿人群中的研究尚不充分，PCT 不应作为诊断脓毒症或指导抗生素启动的单独检测依据，但可用于指导新生儿和儿科患者安全停用抗生素。

► 缺点：

1.  特异性并非绝对：某些非感染性疾病，如严重创伤、大手术、烧伤等，也可能导致降钙素原升高，造成误判。

2.  检测成本较高：相比一些常规的感染检测指标，降钙素原检测的费用相对较高。

3.  结果解读复杂：其水平的变化需要结合患者的具体临床情况进行综合分析，对医生的临床经验和判断能力有一定要求。

表 3 PCT 检测的临床意义

ESR（正常值：男 0～15 mm/h，女 0～20 mm/h）^[1]

ESR 即血沉，主要是指红细胞在第 1 小时末下沉距离，ESR 速度的快慢与血浆黏度，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞聚集力越大，红细胞沉降越快。在健康人群中，ESR 极低，当机体出现急性炎症时该指标会明显升高，能有效反映机体炎症程度和疾病活动情况。

► 优点

1. 对诊断风湿性疾病的价值高，且常用于观察疾病的活动性。

2. 感染性疾病中 ESR 检测对结核或植入物继发感染的诊断有一定参考价值。

► 缺点

特异性差：对鉴别感染、评价感染严重程度和预后的临床意义均不大，且会受感染之外的多种因素影响，如风湿热、恶性肿瘤、妊娠及贫血等。

IL-6（正常值：ELISA 法 108.85 ± 41.48ng/L）^[1]

IL-6 由单核细胞、巨噬细胞等免疫细胞产生，是固有免疫系统对损伤和感染最初反应所表达的重要细胞因子，可促进肝脏产生急性阶段反应物如 CRP, 同时也可刺激和改变骨髓细胞，产生更多的多形核白细胞。

► 优点

1. 用于早期诊断：在炎症反应中，IL-6 的升高早于其他细胞因子，包括 CRP 和 PCT, 而且持续时间长

2. 评估感染严重程度：细菌感染后 IL-6 水平迅速升高，可在 2 h 达高峰，其升高水平与感染的严重程度相一致。

3. 判断预后：当 IL-6 > 1000 μg/L 时提示预后不良。

► 缺点

特异性低：鉴别感染与非感染的特异性不如 PCT 和 CRP。某些非感染状态下也可以出现 IL-6 升高，如手术、创伤、无菌性急性胰腺炎及自身免疫性疾病等。

SAA（正常值：＜ 10 mg/L）^[3]

SAA 即血清淀粉样蛋白，是一种由多基因编码合成的急性时相反应蛋白。正常人体内的 SAA 含量较低, 机体受到刺激后 (炎症，感染，损伤，肿瘤等），SAA 由被激活的巨噬细胞和纤维母细胞快速大量合成和释放进入血液中，并取代载脂蛋白 A1（ApoA1），经由 N 端与高密度脂蛋白（HDL）迅速结合。

SAA 浓度在感染 3～6 h 开始升高，半衰期约 50 min，升高幅度可达正常值的 10～1000 倍。清除病原体后又可迅速的降低至正常水平，是反映机体感染情况和炎症恢复的灵敏指标。

SAA 在病毒感染中显著升高，在细菌感染中敏感性高于 CRP，对感染性疾病的早期诊断、分层、治疗监测和预后评价有重要价值。SAA 灵敏度较高，但特异度相对较低，除了在感染性疾病中显著升高外，在其他炎症条件下，如创伤、恶性肿瘤、自身免疫病等，也可能导致 SAA 升高，联合 CRP 可提高感染诊断的准确性。详见下表。

表 4 感染性疾病 SAA 检测结果的临床提示

表 5 感染急性期 SAA 与 CRP 联合检测结果的临床提示

注：表 5 中描述了感染性疾病诊断时 SAA 联合 CRP 在不同浓度可能对应的临床提示。SAA 联合 CRP 诊断感染性疾病，可提高诊断的特异性和灵敏性

肺炎支原体抗体 ^[4][5]

血清特异性抗体检测仍然是目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段。MP 感染机体后，体内可产生特异性的 IgM、IgG、IgA 类抗体。IgM 抗体可作为近期感染的诊断指标，但部分反复发生肺炎支原体感染的成年患者，特异性 IgM 可能持续阴性。IgA 抗体在 MP 感染早期迅速上升，检出率较低，提示 MP 现症感染。IgG 抗体出现较迟，一般提示有既往感染，单独检测临床意义不大，但可用作 MP 感染的流行病学调查。

急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增高或减低时，均可确诊为肺炎支原体感染，这是目前国际上公认的标准。

此外，颗粒凝集试验特异性抗体滴度 ≥ 1:160, 或补体结合试验特异性抗体滴度 ≥ 1:64, 或特异性 IgM 阳性，也可作为诊断肺炎支原体近期感染或急性感染的依据。

抗体在部分治愈患者体内会持续阳性，期间再次感染的确诊应做 Mp 的抗体滴度或 RNA 检测以佐证。

表 6 MP 抗体各亚型特点

表 7 MP 抗体检测结果的临床指导意义

G 试验与 GM 试验 ^[6][7]

1. G 试验（真菌 (1,3)-β-D 葡聚糖检测）

1）用于诊断侵袭性真菌感染的诊断：(1,3)-β-D 葡聚糖广泛存在于真菌的细胞壁中，当真菌进入人体深部组织或血液后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理，(1,3)-β-D 葡聚糖从胞壁中释放，从而使血液或者其他体液中含量明显增加。而在浅部真菌感染中则未被释放，因此在体液中含量不增加。

2）缺乏特异性：血清 G 实验阳性主要用于疑似 IFD（包括念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病等）的辅助诊断，伴有或不伴有中性粒细胞减少的血液恶性肿瘤患者，造血干细胞移植后的中性粒细胞减少患者，以及 ICU 的某些患者，不适用于诊断隐球菌病和毛霉病，特异性不高。

3）阴性预测值高：在诊断 IFI 时，G 试验具有较高的敏感度，阴性结果可较好排除肺部真菌感染，但由于检测结果收多种因素的影响易出现假阳性，故阳性预测值较低。

4）指导治疗：阳性预测值低动态连续监测可用于指导念珠菌感染的抗真菌治疗。

2. GM 试验（半乳甘露聚糖检测）

1）特异性：半乳甘露聚糖存在于曲霉细胞壁上的特异性多糖抗原，具有较高的特异性，尤其是血液恶性疾病、化疗以及接受造血干细胞移植患者。

2）早期诊断：是曲霉感染后最早释放的抗原，对于深部曲霉感染的患者，血清 GM 试验增高可比影像学诊断提前 7 d 左右出现，可用于侵袭性曲霉病的早期诊断。

3）疗效评价：GM 的释放量与菌量成正比，与曲霉菌的感染程度相关，可作为疗效评价指标。

该检测适用于血浆、血清、 BALF 或脑脊液样本。

目前认为导致 GM 试验结果假阳性最常见的因素是 β 内酰胺类抗菌药物的应用，尤其是哌拉西林/他唑巴坦，因此在检测 GM 试验前，应当避免使用此类药物, 或停用此类药物 24 h 以上再行相关检测。

EORTC/ MSG2020 年诊断指南对 GM 阳性阈值的指导建议，符合以下标准之一可作为阳性诊断标准 *，见表 8：

表 8 GM 试验不同标本的阳性阈值

* 两次以上动态检测阳性结果诊断意义更大

表 9 G 试验与 GM 试验的特点

表 10 G 试验与 GM 试验联合检测的临床意义

* 不能排除隐球菌感染

总结

1. 任何一项感染指标都没有绝对的特异性，需结合患者的临床表现及其他辅助检查等综合判断；

2. 联合检测和动态检测可提高诊断的准确性，评估患者感染的严重程度及治疗效果；

3. 不同的感染指标各有优缺点，需根据患者病情选择合适的检测项目。

策划：超超

参考文献：

[1] 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识《中华结核和呼吸杂志》2017，40(4)10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.04.002.

[2] 2020 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识.

[3] 血清淀粉样蛋白 A 在感染性疾病中临床应用的专家共识《中华检验医学杂志》2019，42(3)10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2019.03.008.

[4] 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识《中华结核和呼吸杂志》2010，33(9)10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2010.09.002.

[5] 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会中华人民共和国国家卫生健康委员会儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）《国际流行病学传染病学杂志》2023，50(02)10.3760/cma.j.cn331340-20230217-00023.

[6] 侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识《中华内科杂志》2022，61(02)10.3760/cma.j.cn112138-20210530-00383.

[7] Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, et al. Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis. 2020;71(6):1367-1376. doi:10.1093/cid/ciz1008.