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这是选择中医馆在公众号发布的 一
我们在临床应用小柴胡汤时，往往会应用原方。但有时病机复杂，或者有其他兼症，单纯应用原方效果不满意，或者不能兼顾更多的病机，此时就需要化裁应用小柴胡汤。
事实上，仲景在应用小柴胡汤时，就有加减七法。总结来看，有几种情况：
其一，若少阳病兼有水饮，会出现咳嗽、心下悸或小便不利：
一是或咳，乃饮停上焦，可去参、枣，加五味、干姜。如此加减，我称之为六味小柴胡汤，这也我临床治疗少阳病咳嗽的常用方，疗效极高。
二是或心下悸，或小便不利，源于水饮停滞于中焦和下焦，此时仲景的思路是皆去黄芩，并加茯苓。我的思考是，“病痰饮者，当以温药和之”，而黄芩苦寒，故不对证；而加茯苓，源于有利水之功。进一步说，仲景治疗所有水饮诸病，往往不离茯苓，比如苓桂术甘汤、苓桂五甘汤、苓桂枣甘汤、苓甘五味姜辛汤等等。
其二，若少阳病兼有郁火偏盛，会出现烦躁、口渴：
“胸中烦、不呕、渴”，这源于少阳郁火上扰于心包，导致心神不安，因为病不在胃，而只在上焦，却可去掉半夏。因为热伤津液，故加天花粉。
《金匮要略》附方名为“柴胡去半夏加栝蒌汤”，用于治疗“疟病发渴者，亦治劳疟。”后世医家认为，疟病津液枯燥而发渴者，宜以柴胡去半夏加栝楼根汤主之。劳疟指疟久不愈，其人瘦弱虚乏，有似虚劳者，本方亦主之。
栝楼根即天花粉，其所主治之渴，源于津液枯燥。之所以会出现津液枯燥，源于少阳病兼有郁火偏旺，造成了虚热证，故常伴有疲劳、倦怠等不适。这与与生石膏所主之实热烦渴不同，且凡小柴胡汤证出现了不呕而渴、困倦乏力者，即可应用此方，不必拘泥于必须是疟病。
有学者提出，柴胡去半夏加栝蒌汤可用于治疗以下几种疾病：干性胸膜炎（合苇茎汤加瓜蒌实）；口腔干燥；干燥综合征；疟，寒热往来，渴而不呕，胸胁苦满者；肺结核，身羸瘦，微咳虚热，咳血、吐血，手足烦热者（加麦门冬、地黄、黄连、栀子、黄柏）。
其三，若少阳病，兼及脏腑，会出现或腹中痛，或胁下痞硬：
一是“腹中痛”，源于土虚木乘，当去苦寒的黄芩，以免伤损脾胃。加白芍，与方中的甘草相合，即成芍药甘草汤，最能缓解止痛。
二是“胁下痞硬”，乃水饮痞结，可去大枣之滋腻，加生牡蛎之咸味以利水散结。
其四，若少阳病，兼有表证，会出现不渴、身微热、头痛：
一是若“不渴、身微热”，说明营卫不和；二是若“头痛”，乃表邪约束经脉。这两种情况都属于兼太阳病，正气未虚，故皆可去人参；加强辛温解表，故皆可加桂枝。
二
仲景在应用小柴胡汤治疗少阳病时，若兼涉它经，或两经同病时，还有其他一些化裁思路。
比如，有少阳病，兼内及胆腑，阳明不降。则不但要和解少阳，还要通畅阳明，故用大柴胡汤；
有少阳病，兼有太阳病。则不但要和解少阳，还要解表祛邪，用柴胡桂枝汤（即小柴胡汤与桂枝汤合方）； 
有少阳病，兼有阳明病，大便不下，既要和解少阳，又要攻下阳明，用柴胡加芒硝汤；
有少阳病，兼有太阴病，需和解少阳的同时，兼温通太阴，用柴胡桂枝干姜汤；
有少阳病，兼有厥阴病，虚火上浮，上扰心神，可在和解少阳的同时，兼潜降浮火以安和心神，用柴胡加龙牡汤。
以上这几个药方都可看作是小柴胡汤的化裁方。而且虽然这些化裁方都能治疗少阳病，但因为兼顾了其他病机，因此也自成一方，共同组成了临床上极为常用的柴胡剂。
我的体会是，今时多种慢性疾病高发，其中多存在着少阳病的病机。用以上诸种柴胡剂后，疗效非常满意。故若能擅用柴胡剂，对于治疗一些疑难杂症以及提高疗效，都有颇有助益的。
三
我学习仲景对于小柴胡汤的化裁思路，并参考历代诸家的经验，在临床应用小柴胡汤治疗诸科杂病时，亦有一些体会。以下
其一，若有少阳病，兼有太阳表证时的化裁思路。
从表里来看，太阳为表，阳明为里，少阳处于表里之间。但少阳不但有足少阳胆，还有手少阳三焦，三焦外应腠理，也居人身之表。由此说，若腠理受邪，在表现为少阳病的同时，易兼太阳病。
我临床最为常用的治疗少阳太阳合病的药方，即是柴胡桂枝汤。此方用桂枝汤来调和营卫，兼祛除表邪，主要是风寒邪气。
若兼有外感风寒、气滞者，可用小柴胡汤合香苏散，能解表透邪，兼理气。
若兼有外感暑热之邪，则可用小柴胡汤合新加香薷饮，能疏气透暑以解表，兼清解暑热。
若兼有风寒邪气凝滞于经脉，导致头身疼痛，则可用小柴胡汤去人参、大枣，加川芎、薄荷、蔓荆等，此即柴芎汤，可疏气通经以解表止痛。
《伤寒六书》有一首柴葛解肌汤，有解肌清热之功。主治外感风寒，郁而化热证。症见恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪。现代医家多用于治疗感冒、流行性感冒、牙龈炎、急性结膜炎等属外感风寒，邪郁化热者。我临床常用的此方剂量为：柴胡40，葛根30，白芷10，羌活10，桔梗10，炙甘草10，白芍10，黄芩10，生石膏50，连翘30，加水600ml，大火煎开，再小火煎得药液约300ml，每次服60毫升，每半小时服一次，至退烧止服。（单位：克，下同）此方亦可治疗三阳合病，风寒郁热，表证夹里者。
金秋九月，在时为酉，在天地则阳气初收。至秋分节气，阴阳平分，此日白天与夜晚的时间一样长。选择中医特此推出秋分养生专区。 其二，若有少阳病，兼有阳明里证时的化裁思路。
邪在少阳，时会内入阳明，导致病情偏于热化，当热势偏重时，需要在和解少阳的同时，兼清解阳明里热。
若少阳与阳明合病，出现高热时，可用小柴胡汤与白虎汤合方，即柴胡白虎汤。此方既能枢解少阳，又能清解阳明。
若少阳病兼阳明湿热发黄时，可用小柴胡汤合茵陈蒿汤，既调畅少阳气机，又清化湿浊，清透郁热。
若少阳病邪气入里化热，邪热内传阳明，邪热与腑中宿食糟粕相结，则成实证而便秘。但少阳病不可妄下，当在疏气导邪基础上，既和解，兼攻下。常用的药方如仲景的小柴胡加芒硝汤，或小柴胡加大黄汤，目的在于既疏导少阳经气机，又缓下通腑，以治少阳兼阳明，外寒不解，里热欲结者。
若少阳病兼太阴脾虚湿盛，且郁而化热者，可用小柴胡汤去人参、生姜、大枣，合二妙散，如此则既调畅少阳枢机，又能清热燥湿，治疗三焦肝胆郁火，外发经脉肌腠，兼有湿热者。
其三，若有少阳病，兼有太阴证时的化裁思路。
若体质偏于虚寒，在外感邪气时，往往会寒化，而变成太阴病。此时若兼有少阳病，则需考虑既枢解少阳气机，又温化太阴寒湿。
若少阳兼太阴，表现为寒湿内滞者，可用小柴胡汤合平胃散，既疏调少阳气机，又可温中除湿，治寒暑或寒湿夹滞。
若少阳兼太阴，表现为脾虚气虚，可用小柴胡汤合四君子汤，方中小柴胡汤调节半表半里气机平衡，四君子汤则补益脾气。
若少阳兼太阴，表现为脾阳不振时，可用小柴胡汤合理中汤（改方中的生姜为干姜，并加白术），如此则能在枢解少阳的同时，兼温运脾阳。
《温病条辨》中有这样一条：“少阳疟如伤寒证者，小柴胡汤主之。渴甚者去半夏，加栝蒌根；脉弦迟者，小柴胡加干姜陈皮汤主之。”这里论述的是少阳疟寒重热轻的治疗，若见寒滞中阳，会出现“脉弦迟”，故加干姜、陈皮以温中行滞。由此可见，小柴胡加干姜陈皮汤所治的是疟发少阳兼涉太阴者。
四
我的老师黄煌教授在《经方方证》一书中谈到了小柴胡汤的诸多临床应用及化裁思路，现抄录如下：
其一，小柴胡汤多用于治疗感染性疾病以及一些慢性炎性疾病，尤其与病毒性感染、免疫功能失调相关。
感染后往往会出现发热，此时应用小柴胡汤往往有良效。需要注意的是，一方面，用于退热时当重用柴胡至30克或40克；另一方面，必要时亦可合用麻杏石甘汤，或白虎汤，或桂枝汤，可提高疗效。
其二，小柴胡汤亦常用于治疗呼吸道的炎性疾病，包括肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、变异性哮喘、支气管炎、结核病、肺癌等等，这些疾病往往会表现为发热、咳嗽，伴有恶心呕吐或纳差。
若见咽喉痛、干咳，加桔梗；
见扁桃体肿大、多汗，加生石膏；
见淋巴结肿大，加连翘；
见咽喉奇痒，过敏性鼻炎者，加荆芥、防风；
遇风即咳、痰白，合半夏厚朴汤；
胸痛、咳黄白黏痰、便秘，合小陷胸汤；
肺癌发热、有胸水，合五苓散。
其三，小柴胡汤常可用于治疗甲状腺疾病，主要是甲状腺炎。
亚急性甲状腺炎，加连翘；甲亢多汗、心率快、大便干结，合白虎汤；桥本氏甲状腺炎，合当归芍药散。
其四，小柴胡汤可用于治疗干燥综合征。
这类患者若见口干不能多饮水，或饮水即吐，或有振水音，即可合用五苓散。
其五，小柴胡汤可治疗关节炎。包括类风湿、风湿、强直性脊柱炎等，表现出来的是对环境变化敏感，怕冷，关节疼痛。若见晨僵，关节肿痛，血沉快，加黄柏、白芍；若见舌胖大，便溏，合五苓散。
其六，小柴胡汤可治疗风湿性多肌痛，常见于老年人，一般可合用当归芍药散，再加荆芥、防风。
其七，小柴胡汤可治系统性红斑狼疮，多加生地、白芍、黄柏等。
其八，小柴胡汤可治皮肤病，包括日光性皮炎、丘疹性湿疹、玫瑰糠疹、色素紫癜书生皮肤病、荨麻疹、神经性皮炎、病毒疹、皮肌炎、脂膜炎、狼疮等，女性多见。若皮肤痒，可加荆芥、防风；皮损发红，合黄芩汤。
其九，小柴胡汤可治慢性肾病，包括狼疮性肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎、风湿病相关肾病等。生姜性热，唇红者可去掉，尿血者亦当去掉；内热重，合黄芩汤；唇红，食欲旺盛，加生地；血虚月经少，合当归芍药散；有水，合五苓散；皮肤过敏加荆芥、防风。
其十，小柴胡汤可治抑郁症，包括产后抑郁症、抑郁性便秘、神经性厌食、小儿夜啼、心因性阳痿等，以食欲不振、怕风怕冷为特征的患者。咽喉有异物感合半夏厚朴汤；胸闷烦躁、腹胀满，合栀子厚朴汤；睡眠障碍、多梦惊恐，加龙骨、牡蛎。 
十一，小柴胡汤可治肿瘤，且适合于肿瘤伴有发烧、淋巴结肿大者。淋巴结肿大加连翘；出汗多加生石膏；咳嗽痰黄黏、便秘，合小陷胸汤；并见口渴、多汗、腹泻、浮肿、皮疹，合五苓散。
十二，小柴胡汤亦可治疗五官科疾病，特别是是发热性疾病或感冒后出现的耳聋、鼻炎、眼睛不适等。
五
我的体会是，只要辨证属少阳病，且适合于小柴胡汤，则或用原方，或随症加味，或合方。以下列举我临床常用的小柴胡汤加味及合方思路：
若兼见口干舌燥，则加生石膏；见咽痛则加桔梗；有浊痰，加桔梗；见便溏加茯苓、白术；见噫气加代赭石；见腹痛加白芍；见胸胁苦满而渴加天花粉；见肝脾肿大或肝囊肿则加生牡蛎、丹参；
见腹股沟淋巴结肿大则加木鳖子；见头部阵发性颤动加防风；见斜视或复视加白菊花；见头面部带状疱疹合五苓散；见手颤阳证加厚朴；见颈部淋巴结炎或结核、颌下腺炎则加蜈蚣、夏枯草；见腮腺炎加蛇蜕；
见甲状腺肿大之阳证合消瘰丸；见肺脓肿、干性胸膜炎去半夏、人参加千金苇茎汤并加全瓜蒌；见咳嗽胸痛且黏痰不易咯出合小陷胸汤；
见结核性淋巴腺炎加夏枯草并合消瘰丸；见耳下腺炎或中耳炎或淋巴结炎之热证则合枳实栀子豉汤；见中耳炎流脓水合苓桂术甘汤、排脓散及排脓汤；
见小儿手足口病合甘草泻心汤并加生石膏；见阳证盗汗则加生石膏；见小儿肺炎，汗出而喘，不欲食加生石膏；小柴胡汤方证而有热即可加生石膏；见鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎，而有胸胁苦满，兼口渴加生石膏；见耳聋、耳鸣、胸胁苦满，兼口渴加生石膏；
扁桃体肥大症，或因之引起的鼾声，胸胁苦满，加桔梗、生石膏；见外耳道炎、急慢性中耳炎、急性乳突炎，发病后经过数日，咽干口苦，舌苔白，兼口渴或流脓者加桔梗、生石膏；见流行性腮腺炎腮腺肿胀而发热，舌苔白，食欲减退加桔梗、生石膏；
见外感表解而发热不退，口干舌燥加生石膏、黄连；见发热，不欲食而口苦，头疼加生石膏、黄连；见乳腺炎且疼痛发热加生石膏、黄连；
见急性化脓性淋巴腺炎加生石膏、蜂房；见急性甲状腺炎见甲状腺红肿疼痛并发热加生牡蛎、生石膏；
见经期相关性精神疾病，可合桂枝茯苓汤或桃核承气汤或抵当汤；见经前期紧张综合征，可合桂枝茯苓汤或桃核承气汤或抵当汤；见妊娠呕逆加香附、砂仁；见有疑似妊娠加香附、乌药、苏子，服后体适者为妊娠、经来者则非妊娠；见产褥热加黄连、黄柏、桃仁、生地；
见红斑狼疮加黄连、生地；见肝脾肿大加制鳖甲；见哮喘、气管炎，咽干口苦、咽喉有痰且吐出不利合半夏厚朴汤；
见肝癌、胆管癌、肝硬化伴黄疸；或见黄疸，或肝脾肿大，虚证，饮食减少都可加当归、茯苓、白术、茵陈、枳实；
见水肿，胸胁苦满合五苓散；见胸胁部或胸背部痤疮合大青龙汤或葛根汤加石膏；见半身麻木、半身冷、半身热、半身有汗、半身无汗等合抵当汤或当归芍药散；见过敏性鼻炎，胸胁苦满去人参、生姜、大枣；或见恶寒或发热，鼻涕如水，吐涎沫，似小青龙汤证，然胸胁苦满去人参、生姜、大枣，都可加五味子、干姜、细辛、茯苓。
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