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网上很多解读十八项医疗核心制度的文章，就我的理解，也写一个。 1、十八项核心制度有哪些？ 这是三甲现场评审专家爱问的一个问题，一般能回答十个左右，答齐全不容易，对答如流的更少。我总结一个记忆诀窍，可以轻松对答如流： 歌曰：三查三讨三分级，两诊两危两审严。病历信息交接后，十八核心制度全。 这个歌诀押韵，很好记，包含三个三，三个二，三个一，分别对应如下： 三 查: 查对、三级查房和手术安全核查制度 三 讨: 疑难讨论、术前讨论和死亡讨论制度 三分级: 手术分级、抗菌药物分级管理和分级护理制度 两 诊: 会诊和首诊负责制度 两 危: 危重病例抢救和危急值报告制度 两 审： 新技术新项目准入制度、临床输血审核制度 病 历: 病历管理制度 信 息: 信息安全管理制度 交 接: 值班和交接班制度 2、查对制度精义 每个人都要知晓：全院有统一的身份识别码：姓名+出生年月日 但各科室的诊疗行为有个性化查对内容，记住自己岗位应记住的就行： 新生儿 ：妈妈姓名+之子/女+出生年月日； 急诊无名氏：无名氏+年度流水号（如无名氏24003），身份确认后凭身份证更改信息； 腕带：所有住院、急诊和门诊侵入性治疗及镇静病人，包括病区、姓名、性别、出生年月日； 护理重点：医嘱查对、用药三查八对一注意、输血查对等； 医技科室查对：检验、放射、病理、输血科等各自特殊要求的查对； 生殖医学中心的特殊查对：包括指纹、头像识别等。 3、三级查房制度精义 医师必须人人知晓： 频次：住院医工作日每日2次，非工作日1次；二级医师每周3次；三级医师每周2次； 首次上级医师查房入院48h内； 手术者术前、术后24h内亲自查房； 上级医师查房主要内容：补充病史和新的体征，审核诊断和相关评估，展开鉴别诊断和病情分析，对诊疗方案进行审核和修改，必要时介绍相关技术和学术的进展； 站位：一般查房者占病床右侧，汇报病史者左侧，其余人有序站床尾等空余处。 4、手术安全核查制度精义 手术医师人人知晓： 时机三步：sign in、time-out、sign out 人员三方：手术医师、麻醉师、手术护士 核查内容：身份信息、手术方式和部位标识、麻醉方式、皮肤、通道、抗菌药物、备血、植入物、手术器械、重要病历资料、术中主要风险、出血估计等。 产房人人知晓：有专门的《产房分娩安全核查表》，由医师和助产士，在三个节点核查：确定临产、准备接产、分娩后2小时。各自熟知核查内容。 5、术前讨论制度精义 急诊手术完成简化的术前小结； 一、二级小组讨论，形成术前小结； 三级全科讨论； 四级MDT：邀请其他需要科室医师参加； 完成术前讨论后才能下手术医嘱、签署知情同意； 讨论内容：简要汇报病史、确定术前诊断和评估（重点是围术期心血管事件、卒中、感染、肾损伤等风险评估）、手术指征、手术方式、综合术前准备（包括抗菌药物和输血备血）、术中风险、并发症及其预防、高值耗材/植入物等。 6、死亡病例讨论制度精义 病人死亡后1周内完成； 尸检报告出具后1周内再次讨论； 内容包括不限于：诊断、死因、救治过程、经验总结等。 7、疑难病例讨论制度精义 知晓疑难病例的范围，包括不限于：诊断困难、诊疗计划制定困难、未达预期效果、非计划再入院和再手术、病情严重或严重并发症处理困难等。 原则上科主任主持，全科参加，必要时邀请其他科人员； 讨论内容：诊断困难、治疗方案困难、疗效未达预期、非计划住院和手术重返、出现严重并发症等。 8、分级护理制度精义 护理分级依据：病情等级+自理能力（医师容易忽略自理能力） 根据Barthel指数评分确定自理能力等级 分为特级、一级、二级、三级 医师掌握各级分级标准 护士掌握各级护理要点 9、手术分级制度精义 手术分级目录 手术分级资质 授权及再授权程序：个人申请、科室初审、委员会审核、医务部备案、通知麻醉科和手术室、过程监管、动态调整（升级或降级） 特殊情况：急诊手术、新技术手术 麻醉分级管理基本同上 10、抗菌药物分级管理制度精义 分三级：非限制、限制、特殊级 医院制定有抗菌药物分级目录 医师须知晓自己的授权级别 特殊级须经专家组会诊 急救等特殊情况下可以越级使用，只能开1日处方/医嘱，并详细记录原因 11、首诊制度精义 首诊医师须及时完成病史、体检、必要检查和初步处理，并完成记录，不得以转科、非专科病人等理由推诿病人 处理困难时须向上级医师报告，并请会诊 抢救优先原则 危重病人检查、住院、送手术室、转科时须有医护人员陪同 12、会诊制度精义 会诊最低资质：主治医师 会诊医师须亲自查看病人，严禁电话会诊 邀请者须陪同会诊医师一起查看病人，并提供相应病历资料 会诊记录须完整具备：相关病史、必要体征、必要辅检、专科诊断或评估、专科建议 邀请会诊者须落实会诊意见并记录 普通会诊24h内到位 急会诊10分钟内到位 院外和外出会诊均需报医务部备案 13、危重病人抢救制度精义 通知上级医师，现场由最高级别医师主持抢救，紧急情况下不受执业范围限制 接到邀请通知的科室和医师须全力配合，不得推诿 开通所有绿色通道 口头医嘱遵守《口头医嘱制度》 抢救结束6h内完成抢救记录 14、危急值报告制度精义 发现危急值立即复核，立即报告 医生接受危急值后15分钟内确认回复，1h内完成处置并记录 临床、医技均需建立危急值登记本 我院外送项目不涉及危急值 门诊危急值若开单医师无法联系病人，由客服负责联系，中午和晚上由行政值班负责联系 15、新技术新项目准入制度精义 流程：申请、技术和伦理审核（限制类技术须第三方审核）、委员会审批 过程监管：每月科质控记录、每季度总结报医务部、重点监控期一年 停止项目的五种情况：被相关部门废止、不能正常开展、发生严重不良反应、存在严重隐患、与预期效果明显不符 每年委员会进行总结评价，合格者转常规技术 16、临床用血审核制度精义 所有用血申请须中级及以上职称医师资格 800ml以下，上级医师审签 800-1600ml，科主任审签 1600ml以上，医务部审签 急诊用血不受以上限制，但用血后须补充手续 17、病历管理制度精义 病历书写须获授权，使用独立的CA电子签名和登录账号 严格管控复制黏贴 临床医师和新进员工均需进行病历书写规范培训 我院病历实行三级质控：医师、科室、归档 甲级病案率目标值90%，三日归档率目标值100%，病案首页数据质量优秀率目标值100% 丙级病历扣书写者和上级医师各500元，科主任200元；书写者延缓晋升一年，多年不能评优 18、信息安全管理制度精义 医院有网络安全和信息化工作领导小组，主要领导为第一责任人 科主任是科室患者信息安全第一责任人 不同职类有不同的病历书写、修改和查看权限，实习、进修医师经考核后获相应的记录权限 患者诊疗信息安全风险分为：患者诊疗信息泄露事件、篡改事件、丢失事件、敏感数据泄露事件 信息系统安全风险评估：一类故障（全院范围）；二类故障（个别科室或个别应用）。不同故障有不同的应急预案 19、值班交接班制度精义 值班不得擅自离岗，紧急情况下有替班机制 值班期间的病情变化和处置应及时记录在病历里 交接班内容应专册记录 四级手术当日和危重症患者应床边交班。 十八项核心制度，合订一本书，精华其实也就这么多，难乎哉？不难也！ |
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