冠状动脉钙化是不是冠心病？！

什么是冠脉钙化？

    冠脉钙化（Coronary Artery Calcification，CAC）是一种与年龄增长呈现正相关的必然过程，与动脉粥样硬化严重程度相关。根据钙化形成的部位，可以将冠脉钙化分为内膜钙化与中膜钙化。其中，内膜钙化与动脉粥样硬化密切相关，两者共享多种危险因素；而中膜钙化与慢性肾病、糖尿病、钙磷代谢紊乱等相关性较大。

冠脉钙化积分

冠脉钙化积分（Coronary Artery Calcification Score, CACS）是使用CT对冠脉整体的钙化情况进行量化评估，通过普通的CT平扫来完成，无需注射碘造影剂。可有效评估出受检者5~10年冠心病事件发生风险，提早筛查，尽早干预。

图 1 冠脉钙化 CT 图像   左：正常无钙化斑块；中：左冠状动脉前降支和左旋冠状动脉中度钙化斑块；右：严重钙化斑块累及左主干、左前降支、左旋冠状动脉

    CACS 目前常用的计算方法有 Agatston 积分、体积积分和质量积分（图 2）。Agatston 积分是目前最常用的钙化积分，其与冠状动脉粥样硬化负荷的组织学表现密切相关。计算的原理为钙化密度赋分 × 钙化面积。首先根据病变的 CT 值进行赋分， (130-199 HU 为 1 分；200-299 HU为 2 分；300-399 HU 为 3 分；400 HU 及以上为 4 分)，然后乘上钙化面积（以 mm² 计），最后将 CT 所有截面中各个冠脉的积分相加，得到总钙化积分。

体积积分是直接通过钙化面积 × 层厚计算，反映了钙化总体积。质量积分就是 Agatston 积分/钙化面积，反映了钙化平均程度。

               冠脉钙化积分预测心脑血管疾病

    除了传统心脑血管危险因素外，CACS 可以对心脑血管事件的风险做出预测。

    CACS 也是冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的独立预测因素。

冠状动脉钙化分数和冠状动脉狭窄程度

等级	分值	斑块负荷	判断
1	0-10	无明显斑块负荷	冠心病可能性非常小
2	11-100	轻度斑块负荷	有极轻度的冠状动脉狭窄的可能
3	101-140	中度斑块负荷	冠心病的危险性高
4	≥400	重度斑块负荷	冠心病的危险性极高

                应用 CACS 指导心脑血管一级预防

    CACS 除了用于预测无症状人群主要心血管结局风险外，还可用于辅助临床决策，指导阿司匹林/他汀类药物一级预防的应用。

    2020 中国心血管病一级预防指南建议在 10 年 ASCVD 为高危的基础上，40~70 岁的患者如合并至少 1 项风险增强因素（如：CACS ≥ 100 AU），且无高出血风险的情况下，可考虑应用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防

   CACS 可用于指导阿司匹林一级预防。在 CACS 较高(≥ 100)的患者中，阿司匹林一级预防的临床净获益更高，在遵循当前美国一级预防指南建议的同时，采用 CACS 来进一步评估风险，可使阿司匹林心血管疾病一级预防更个体化、更安全。

CACS ≥ 100、10 年心血管疾病风险 ≥ 5% 时，应用阿司匹林进行一级预防的获益超过风险

CACS 可指导 ASCVD 中危风险患者，是否适合服用他汀类药物进行治疗。

 CACS 指导他汀类药物进行一级预防

此外，《中国心血管病一级预防指南》也指出 CAC 等风险增强因素可用于指导中危人群他汀类药物干预。当 10 年风险评估为中危的个体难以权衡治疗的风险与获益时， 建议考虑结合风险增强因素确定是否启动干预措施。所具有的风险增强因素越多越倾向于高危，反之亦然。值得注意的是 CACS 为 0 时， 绝大多数患者 10 年 ASCVD 风险 ＜ 5%，可暂不考虑他汀类等药物干预。

   结论    

    冠状动脉钙化并不 等同于冠心病。冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化斑块发展到一定程度后，钙盐在斑块中沉积形成的，它是冠状动脉粥样硬化的一个特异性标志，可能会导致血管僵硬度增加、弹性下降、心肌灌注受损。是否构成冠心病，关键在于冠状动脉管腔狭窄的严重程度。如果冠状动脉钙化但管腔狭窄程度不超过50%，这种情况并不属于冠心病。因此，体检发现冠状动脉钙化并不意味着一定有冠心病，但它确实提示冠心病等心脑血管疾病的发生的可能性升高了。

    CAC 是冠状动脉粥样硬化的独立预测指标。对于 ASCVD 高危且合并至少 1 项风险增强因素（如 CACS ≥ 100 AU），但无高出血风险的 40~70 岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防。