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吴某，女，20岁。因睡眠时肩部疼痛2年于2024年5月23日就诊。患者2年前出现睡眠时肩部稍被压迫即疼痛，疼痛如针刺，夜晚尤甚，以致不能侧卧，伴有下雨天时两膝关节疼痛，平素大便不成形，月经血块较多。患者自述自幼记事时起，蹦跳、跑步时会有两胁疼或胀不适，自以为“岔气”，一直未进行治疗，迁延至今。舌淡红，苔白厚，边齿痕，左关弦，右脉弱。 诊断：少阳太阴厥阴合病（气滞湿阻，瘀阻经络）。 治则：疏泄少阳以畅达气机，温理太阴以化痰祛湿，活血化瘀以通络止痛。 方用柴胡桂枝干姜汤合活络效灵丹加减：北柴胡15g，桂枝9g，黄芩8g，干姜10g，炙甘草6g，生牡蛎（打碎，先煎）30g，丹参12g，乳香6g，没药6g，当归9g，苍术9g。5剂。水煎服，日1剂，分2次服用。 5月30日第二诊：服药后睡眠时肩部被压迫刺痛减轻，下雨天时已无两膝关节疼痛，近期一般运动未见有两胁疼或胀不适，待增加蹦跳或跑步剧烈时观察，舌脉如前。 已中病机，守方巩固治疗，因药房无苍术，加茯苓12g。4剂，煎服方法如前。 6月6日第三诊：服药后睡眠时肩部被压迫时已无不适，可正常侧卧睡眠，下雨天时两膝关节未再疼痛，蹦跳或跑步时两胁已无不适，大便仍不成形，晨起时口有异味。舌红，苔白厚，左关弦，右脉濡。患者阳虚证候不显，瘀血证候得减，而脾虚湿阻犹在，故去温阳之药，减轻活血化瘀之力，增强祛湿力度。 方用小柴胡汤合平胃散加减：北柴胡15g，黄芩9g，法半夏9g，党参10g，苍术12g，厚朴16g，丹参12g，乳香6g，陈皮12g，薏苡仁15g，炙甘草6g。4剂，煎服方法如前。 6月13日第四诊：睡眠时肩部疼痛、下雨天时两膝关节疼痛、蹦跳或跑步时两胁不适均未复发，晨时已无口味，大便仍黏而不成形。舌红，苔白略厚，左关略弦，右脉缓。 继续守三诊方巩固，3剂，煎服方法如前。后以佩兰、荷叶，代茶饮调理。 按 患者为少阳体质，平素少阳经气不利，故自幼易于胁肋不适；病久殃及血分，病久入络，肩部为手少阳经所行之处，故肩痛如刺，夜晚尤甚。又饮食不节，或因少阳气郁化热所扰，而喜食生冷，以致伤及中阳，脾胃运化水液功能失常，而湿邪内盛，湿性下趋，流于关节，故阴雨天时，外湿较盛，内外相合，膝部湿邪阻滞加重，则膝痛发作。湿为阴邪，易损伤阳气，久留不去，则成“湿盛阳微”之病理状态。总之，病属少阳经气不利，久病渐及厥阴血分，太阴阳虚湿盛。 柴胡桂枝干姜汤，出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”对于柴胡桂枝干姜汤证的病机阐释，历代伤寒注家多认为属于少阳胆及三焦俱病，少阳枢机不利，水饮内结。伤寒名家刘渡舟则认为本方治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀，大便溏泻，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等症。笔者参考刘渡舟的临床运用经验，将此方运用于肝胆经气不利而兼太阴脾家虚寒的证候。 活络效灵丹，出自《医学衷中参西录》，为民国名医张锡纯创制，常用于治疗“心腹疼痛、腿疼臂疼”之气血凝滞证候。方中当归、丹参不仅入血分以养血，且能活血以止痛；乳香、没药辛散走窜，味苦通泄，内能宣通脏腑气血，外可透达经络，以奏行血中气滞、化瘀止痛之能，《珍珠囊》谓其能“定诸经之痛”，《本草纲目》指出：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌。故二药每每相兼而用。”总之，方中四药相伍，擅入血分以活血祛瘀、通络止痛，张锡纯赞其“凡病之由于气血凝滞者，恒多奇效”。 一诊、二诊处方均以柴胡桂枝干姜汤为基础方，以柴胡、黄芩作为主药，柴胡味苦疏泄少阳滞气，黄芩苦寒清其郁热，两药相伍，以和解少阳，枢转气机，不仅治疗患者现病证，亦可调和其少阳体质状态；桂枝配干姜，通阳气，行三焦而化痰饮；生牡蛎咸寒软坚散结，以疗气机之凝结，齐鲁伤寒名家李克绍认为，“干姜协牡蛎，以宣化痰饮”；甘草不仅有调和诸药之能，且与干姜相配，以奏辛甘化阳而温补脾阳之功。因其湿邪蕴阻而津伤不显，故去苦甘生津胜热之天花粉，而加辛温燥湿之苍术。 因柴胡桂枝干姜汤所治偏于气分，故合用活络效灵丹，以加强其活血通络之功。二方联合运用，即为经方与时方的相伍，属于刘渡舟所倡导的“古今接轨”范畴。刘渡舟认为“方虽有古今之分，但亦有同气连枝之义”，故注重从临床实际出发，用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全，将时方与经方进行巧妙的结合，可谓中医学临证领域的“守正创新”举措，契合中医药的发展规律，值得不断地深入研究并总结推广。（郭永胜 贵州中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药网 |
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