病史简述患者：女，35岁 初诊日期：2024-9-15 主诉：咳嗽3月余。 刻下症：鼻音较重，遇到冷空气、油烟味等刺激时发作连续性剧烈性咳嗽，痰液清稀，成泡沫状，夜间亦发作，痰液略稠，每次发作时患者自觉有股气从胸部冲击咽喉。平素时不自主的清嗓子，咽喉有异物感。 初诊1.体格检查：脉象： 左寸脉弱、关脉弦，右寸脉沉短、尺脉沉。 2.诊断 （1）西医诊断：咳嗽。 （2）中医诊断：咳嗽。 3.治疗 （1）辨病辨证：太阳表寒、少阳痉挛、太阴气虚夹饮，少阴肾虚证。 （2）处方： 炙麻黄3g 制附子6g 炙甘草6g 干姜6g 细辛3g 五味子9g 桂枝10g 白芍30g 炙黄芪30g 升麻10g 当归10g 厚朴30g 5付 ，水煎服，早晚各服一次。 反馈5付后，咳嗽完全消失。 诊疗思路◎分析:
此患者是复杂性的咳嗽，辨病辨证辨为太阳表寒，少阳痉挛、太阴气虚夹饮、少阴肾虚证，用麻黄、附子、甘草、干姜、细辛、五味子、桂枝、白芍、炙黄芪、升麻、当归、厚朴。具体是如何辨病辨证以及处方用药，由以下分析。 1.患者主诉是咳嗽，她鼻音明显，右脉又沉，可以判断是太少两感证，麻黄附子甘草汤。 2.遇冷空气、油烟味等刺激性气味时，就发作连续性的剧烈性咳嗽，而且痰液清晰呈泡沫状，左关脉弦，用白芍、干姜、细辛、五味子，就是“木克土”。白芍治木、干姜、细辛、五味子治太阴。经典配物是小青龙汤、加味四逆散、加味真武汤。 3.夜间也发作，痰液略稠，左关脉弦，用桂枝白芍，即小建中汤。用小建中汤是返照“夜间痛”，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。十二指肠溃疡以及十二指肠球部溃疡，往往是空腹痛、夜间痛。患者同样是夜间发作多，所以用小建中汤的桂枝、白芍。 4.每次发作时，都感觉有股气从胸部冲击咽喉，马上想到苓桂味甘汤。“青龙汤下已。多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽”，气从少腹上冲胸咽就是苓桂味甘汤，用桂枝平冲，五味子就西医而言，可以减少气道高反应性，从中医来看，桂枝配五味子能说明什么问题呢？大家可以思考一下。 5.患者平素不自主清嗓子，咽喉有异物感，而且左寸脉弱，右寸脉短，用桂枝、白芍、炙黄芪、升麻、当归，即补中益气汤合桂枝汤。 6.患者主诉是咳嗽，加了厚朴止咳，桂枝加厚朴汤、苏子降气汤里头都有厚朴，厚朴可以扩张支气管来止咳。 ◎心得:
久治不愈的常见病，它的病因并不是唯一的，可能是多个病因。从心得1.的分析，这位患者的咳嗽，是由五个病因所导致的。 支气管痉挛，从四逆散取白芍；外感引起的咳嗽，用麻黄；中气不足、咽喉供血不足引起的咳嗽，补中益气汤；迷走神经相对兴奋引起的咳嗽，小建中汤；肾虚导致的肾不纳气的咳嗽，附子；这样就组成了针对患者的治疗处方。
以这个患者为例，其共同的病理基础是桂枝汤。为什么是桂枝汤？鼻音重，是桂枝汤“鼻鸣干呕”；痉挛性咳嗽，“桂枝本为解肌”，桂枝汤中尤其是白芍；“其气上冲”是苓桂味甘汤，也是桂枝剂；肾不纳气，是肉桂；慢性咽炎，是桂枝汤，可以改善局部的血液循环；夜间迷走神经兴奋咳嗽明显，是小建中汤，桂枝剂。所以，对这个患者，不管是哪一种病因，或者这几个病因，都有的共同基础就是桂枝证。
临床上，一个患者出现了很多症状，你针对每一个症状都开出一个方子，但这些方子之间没有彼此的联系，或者没有彼此的共同基础，或者说没有相同性相同点，那这个开方肯定是不精准的。
若这位咳嗽、腹胀、心慌、水肿，还平时怕冷的患者，去呼吸科，开了杏苏散；去消化科看腹胀，开了四君子汤；去心病科看心慌，开了葛根芩连汤；去肾病科看水肿，开了补中益气汤，或者金匮肾气丸，肯定是不精准! 这个疾病，我们太湖学员几乎都能给治愈。但是通过这个病案，我们能得到什么心得体会呢？ 班群讨论节选
医案整理编辑：郭樱惠、王伟 本医案仅限太湖学员交流学习使用
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