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导读：今天学习曹向平先生用“忍冬竹叶汤”治疗尿路感染的临床经验。 尿路感染乃细菌感染性疾病，类似于古代热淋、血淋之属，女性较多，每发于月经期或有带下之患者。 其病因一般认为与邪热湿浊相关，临床表现普遍存在发热、尿频尿急等尿路刺激症状，甚或尿血。  根据中医理论，并结合多年的临床观察，曹老认为该病多由于邪热而成，或因他脏导致湿热下注，或因月经、带下而外阴不洁，以致邪热湿浊蕴结于肾与膀胱。 该病虽与湿浊有关，但却根于邪热，以肾与膀胱气化失司，州都之水下行不利，必有湿浊随之而生。 回顾古代对淋证的认识，朱丹溪在《丹溪心法》中谓：“淋有五，皆属于热”；巢元方《诸病源候论》有：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，都强调邪热致病说。 张景岳则更明确指出：“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。” 据此病因病机，曹老提出清热祛邪为该病治疗大法，并以甘寒清热为治疗原则，自制忍冬竹叶汤。 忍冬花15~30g，淡竹叶10~15g，瞿麦10~15g，萹蓄10g，虎杖15g，生苡仁10~15g，甘草梢3g 如血尿明显者，加大小蓟、茜草根；涩痛明显者，加琥珀拌木通；大便实者，加青宁丸；发热甚者，合小柴胡去姜、枣，重用柴胡；偏湿浊不化者，合三仁汤进退。 “尿感”虽以肾及膀胱为病所，但表现可以各异。 虽一淋证，古人有曰热在下焦，有曰三焦有热，清代名医张璐则曰：“心肺蕴热不能滋其化源，小便赤涩如血而少。” 而曹老选用忍冬竹叶汤则具三方面意义： 其一，忍冬花清热解毒，清疏兼顾，无论上、中或下焦之热皆可清之，合淡竹叶则清心导赤利尿，二者相辅相成，可达邪清浊去之目的。 其二，实验证明，忍冬花有广谱抗菌作用，对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌有较强的抑制作用，并对病毒有灭活之功，无疑对尿路细菌感染有利。 其三，“尿感”为邪热为病，又有肾虚为内在条件，本病中后期每易出现阴津不足之象，选用甘寒，又避苦寒等伤津耗液之弊，故本法又优于八正散。 “尿感”发病、发展颇具规律性，虽大部分于急性期经治而愈，但也有部分或因治疗不当，或因感染菌株耐药，可呈迁延难愈之势，甚则少数反复不愈，或遇劳即发，耗损肾气，肾气衰败而致肾功能减退。 故对此病治疗，虽应以清热祛邪贯穿始终，但尚需视正邪之势，体质差异及合证、兼证之不同而分阶段、分证型辨证遣方，随证损益。 一般可分急性、迁延、慢性三期。 多见于初发，主以甘寒清热，利尿通淋为原则。 迁延期多见于上尿路感染，菌尿难以消失者，一般就诊时病程已一月兼旬，常伴有腰痛、乏力等气血或阴津消耗之象。 此期治疗仍应清热祛邪为主，但需顾护正气，于忍冬竹叶汤中配滋肾，益气之法。 如益气加黄芪、白术；滋肾加大生地、炒知母；腰痛甚者加白芷、威灵仙；尿菌不转阴者可加秦皮、白头翁、白花蛇舌草一二味。大凡以二分祛邪，一分扶正组方。 迁延阶段经治疗症状消失、尿菌转阴，如素质脾气虚弱，予服补中益气丸；肾阴不足，予服知柏地黄丸一至两月，以增强体质，可防止复发。 至于慢性期，除常见慢性肾盂肾炎，部分尚表现为肾功能减退，多因邪热或湿浊久恋，劫肝肾之阴或耗脾肾之气，导致肝脾肾等脏腑亏损。 故本期治疗除急性发作仍以清热解毒为主外，多以补虚固本为要，有邪热之象或尿检脓细胞数增多者，兼用清利，配忍冬、竹叶组方，并根据脏腑辨证选方用药。 慢性期肾之精气亏损，患者常具顽固性腰际疼痛。 对此，曹老除辨证内治，同时配以外治法，如用生大黄、炒白芷、桂心、芙蓉叶研粉蜜调，外敷肾区，多于连敷1周而疼痛减轻或消失。 于慢性肾盂肾炎也具明显效果，可能与该方寒温并用，通络化瘀有关。 辨证论治为中医之精髓，但尿路感染乃邪毒所侵，因此须注意结合辨病，其意义不仅在于谨守病机，甘寒清热能有效地治疗本病，还在于部分患者尿检异常，但却无明显症状，或经治疗症状消失而菌尿不消。 此时重视辨病，专以清热祛邪方可控制病情或巩固疗效。 辨病辨证相结合，既有较强的针对性，又发挥了中医辨证论治之特长，这是曹老治疗尿路感染获效之基础。 此外，对于尿感常见症状治疗，曹老在选药上颇具匠心。 如腰痛者，不用川断、寄生而选用白芷、威灵仙。 白芷祛风定痛，燥湿化毒，近代药理研究报道其可抑制多种杆菌。 同时，威灵仙又可祛风止痛利尿，且《开宝本草》谓其可疗“膀胱宿脓恶水”，实有清利膀胱而止腰痛之功，用之一举两得。 对于尿道灼痛者，以琥珀粉拌木通，化瘀浊而通利； 尿培养大肠杆菌阳性者，常加用秦皮、白头翁，两药虽习用于治痢，但俱能清化湿热，于尿培养大肠杆菌阳性，用之往往获效。 其外治法的运用，为尿路感染治疗创造了新的治疗途径，这也是曹老学习前人经验与长期临床积累之一得，值得我们借鉴。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《古今名医临证金鉴--淋证癃闭卷》，单书健、陈子华编著，中国中医药出版社出版，1999.8。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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