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肖相如按： 昨天跟大家分享了梅国强教授拓展运用《伤寒论》的经验（上篇），今天是中篇。今天的文章约4000多字，有医理，有医案，有分析，干货十足，希望能给大家学习《伤寒论》提供一些思路，开拓一下思维。 三、根据部位，参以病机 此言部位，指体表部位而言，如胸胁、心下、腹、少腹、头颈、项背等，一定部位之症状，每与相应脏腑功能失调相关。 然须别其寒热虚实，故需参考病机，论中有关内容十分丰富，勿庸赘述。兹就其灵活运用，略举数则，以明根据部位，扩大经方运用范围之意。 部位有泛称者，有确指某部者，先以泛称者言之。 如白头翁汤所治湿热下利，其湿热虽来自中焦，而所损伤者，却在下焦之结肠，故有腹痛（小腹为甚），里急后重等症，以部位言，可泛称下焦。 由是联想，下焦湿热而有非痢疾者，可否使用白头翁汤？ 初，笔者以为不妨试用，即令疗效不佳， 亦无原则错误。盖以带下证，虽非大肠疾患，而常有小腹胀及阴部坠胀，与痢疾相似，且女阴与直肠、肛门毗邻，未尝不可一试，于是试用于湿热带下而阴痒者，不冀推理与实践相符，而且证明无论滴虫性、霉菌性或细菌性阴道炎（属于湿热阴痒者），皆有疗效。 基本方为：白头翁15g，黄连6g，炒黄柏10g，秦皮15g，苦参15g，蛇床子10g。 兼胸胁胀闷者，加柴胡、郁金、枳实；兼中焦湿热症状者，加苍术、薏米之类；病重者，加败酱草、忍冬藤。 此方不仅内服有效，而用药液坐浴，效果仍佳。此对病情复杂者，尤有临床意义。 如病者胃痛属寒，而兼湿热带下，两相龃龉，处方困难，若胃痛处以内服方，带下处以坐浴方(于基本方中去黄连，加生大黄、明矾)，则可并行不悖，互奏其功。兹举例如下： 黄某，39岁，农民，黄带多年不愈，量多质稠而臭，阴痒难忍，小腹坠胀，胃脘膨胀，饮食少进，脉缓，舌红苔白。 处以基本方加苍术、薏米，头煎、二煎内服，三煎坐浴，经二周而病证解除。 泛指部位尚有另一情形。如身疼痛之类，所属病证及其机理十分复杂，仅就桂枝新加汤证举其例。62条曰:“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。” 历来诸家皆曰太阳病之身痛，发汗则止；本证之身痛，汗后不休，为发汗太过，营气不足所致。曾治一例身痛患者： 杨某，女，28岁，农民。既无太阳病史，亦未服发汗药，其身虽痛，然非痛无休止。 询其病情，乃一年前服西药（药名不详）治疗血吸虫病，疗程将近结束，便觉身痛，呈闪痛性质，并有抽掣感，四肢尤甚，一处闪痛之后，迅速转移他处，游走不定，移时缓解，旋复如故，痛苦不堪，不能参加劳动。脉弱，舌苔白。 治疗未断，而病情逐渐加重，查阅前方，多是驱风胜湿，辛燥之品，或为“消炎痛”之类。 揆其机理，良由药物毒性损伤营气，经脉失养所致，更兼久服辛燥，重伤营气，故反加重，经脉及其营阴，周身无所不至。因之，益气养营，即所以和利经脉，和利经脉即所以治身痛，遂仿桂枝新加汤意。 处方如下：桂枝10g，生白芍24g，炙草6g，生姜10g，黄芪15g，党参15g，生地10g，当归10g，鸡血藤15g，忍冬藤15g，川芎6g。 服药半月，身痛消失，可参加轻微劳动。 确指部位者，如项背强几几，原属太阳兼证，无汗者用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤，而有些病情，虽项背强几几，然无太阳表证，如落枕、颈椎病即是。 笔者皆以其部位确定不移，凡无热象者，均仿此而用，然在老年，无论体质强弱，咸以桂枝加葛根汤为宜，疗效尚称满意。 吴某，男，43岁，患颈椎病及“肩周炎”二年余。项背强痛，难以俯仰及左右顾盼（第四、五颈椎骨质增生），右肩关节疼痛，活动受限，勉强活动则喀喀作响，无明显寒热证象，脉缓，苔薄白。 处以桂枝加葛根汤为主：葛根10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，黄芪15g，鸡血藤20g，忍冬藤20g，当归10g，川芎10g。 每日一付，连服一月，颈椎骨质虽无改变，然项强及肩痛消失。此方对病证日久，阴血不足之上肢、项背疼痛，亦有疗效。 四、循其经脉，参以病机 《伤寒》虽有专论经脉病证之文，然为数极少，治法更未详明，惟以经脉内属脏腑，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。若能辨证准确，依法化裁，一般能收效明快，是于无法中求法，亦法外之法也，足以补充《伤寒论》之未备。 如柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”等，笔者以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，均有疗效。 如杨某，男，23岁，学生，左侧颈连项部肿痛，运动不能自如，皮肤不红（西医诊断为左胸锁乳头肌炎），余无不适，身体素来健康。 考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……”，足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项……”。可见胸锁乳头肌恰与二经相连，患者体质壮实，脏无他病，则柴胡桂枝汤用亦不妨，用此方约十日，颈部肿胀消失，亦不疼痛。 循经脉以疗疾病，尚有以下情况，即病证原属多种，而在同一条经脉之不同部位出现症状。不论部位之高下，均可依脏腑之方，权衡而用，如足厥阴肝经，绕阴器，过少腹，循胸胁，凡上述部位之疼痛， 硬结等，皆可用疏肝理气法，以四逆散为主，随证加减，此为循经脉之法，亦为执简驭繁之法也，病例如下: 例一：淋巴结核。程某，男，9岁， 双锁骨上窝有肿硬之淋巴结二至三枚，大如拇指，小如蚕豆，压痛明显，低烧(体温37℃～38.5℃)三月不退，盗汗，纳差，形体消瘦，用链霉素、雷米封无效，转中医治疗，初服青蒿鳖甲汤加减，一周而体温正常，盗汗减少。 考虑结核尚属侧部，为肝经所主，乃肝气兼痰郁结所致，故投下方以消结核：柴胡6g，白芍6g，枳实6g，炙草3g，夏枯草10g，浙贝6g，黄药子、白药子各6g， 制香附6g， 沙参6g。每日一剂，连续二月余，结核基本消失（或留绿豆至黄豆大小）。 例二：乳腺增生病。季某，女，24岁， 左乳外上方有肿块如鸭蛋大，边缘较为整齐，活动，轻微压痛，皮肤正常，经穿刺作细胞学检查，证实为乳腺增生，伴经期少腹痛，余无不适，仍参加体力劳动。 因思前人有乳房属胃，乳头属肝之说，是肝经亦主乳房部位，故投四逆散加郁金10g，制香附10g，浙贝10g，昆布10g，海藻10g，夏枯草15g，生牡蛎20g，黄药子、白药子各15g，连服三月余，肿块消失。 例三：附件炎。陈某，女，45岁，十年前作输卵管结扎术后而患右侧附件炎，右少腹痛而坠胀，扪之，局部软组织增厚，压痛明显，月经失调，经期乳胀，少腹痛加剧。 仍从肝经论治，用四逆散加制香附10g，橘核10g，炒川楝10g，荔枝核10g，丹皮10g，丹参15g，红花6g，桃仁6g。治疗过程中略有加减，服药二月余，症状消失，局部切诊无异常发现。 例四：阑尾炎手术感染化脓后，肠粘连，创口硬结。王某，男，38岁，六年前阑尾手术化脓，治愈后，经常右少腹疼痛。近来因劳累过度，不惟疼痛再发，且创口疤痕明显肿大，赤热，质硬，压痛明显。 拟疏肝理气，活血化瘀，兼清热解毒为法，方用四逆散加槟榔片15g，当归10g，川芎6g，制香附10g，乌药10g，知母10g，黄柏10g，败酱草20g，薏米30g，服药一周则疼痛大减，半月后腹痛消失，疤痕缩至原来大小。 考四逆散为疏肝理气之祖方，若据《伤寒论》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”(318)，则与上述病证极难相符；若据后世变化之方，如逍遥散、柴胡疏肝散之类，则名目繁多，难于记忆；若据经脉脏腑之原理，组方之法则，病情之差异，而自为变化，必能拓展其运用范围。 五、斟今酌古、灵活变通 《伤寒论》成书以来，凡一千七百多年，况上溯先秦，渊源有自，而学术发展，不无沧桑之变。有病名古今不一者，有方药主证，所见不同者，以及有证无方，有方无证者，种种变迁，故须斟今酌古，灵活变通，有时亦能于临床踯躅之际，而恍然有悟。 如《难经·五十七难》有“泄凡有五”，“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”之说。而今已不用其名，张山雷竟斥之为“门外汉所羼入”。 笔者曾治乙状结肠冗长症一例。程某，男，50岁，住院号42268。体态如常人，自诉腹胀与便秘相间，里急后重六年，曾多方治疗无效而入院。 腹胀以脐下为重，时兼疼痛，不因排便而缓解，压痛明显。终日便意频繁，登厕达五六次之多，每次约二十至三十分钟。多为里急后重所苦，而不能排便。其中能排出少量大便者，仅为二至三次，粪质稀溏，无恶臭及粘液，时或初硬后溏（即患者所称之便秘），便时牵引尾骨处疼痛，口味正常，腹中知饥，因排便困难及腹胀而控制饮食。小便清而量略少，脉缓，苔薄白。 经钡剂灌肠摄片，证实为“乙状结肠冗长症”。初因审证不确，以致方药杂投。一月之后未获寸功。 因知病有疑难，不可以常法视之，观其频登厕，里急后重而多不能排便，况且似痢疾而无赤白，似泻泄而窘迫异常，似便秘而实为初硬后溏，反复思考。 觉与“大瘕泻”相符，而病机则与肝郁气滞，疏泄反常有关。治法以疏肝解郁为主。复因便秘而尿量略少，故兼通阳化气，以分利之。 方用四逆散合五苓散化裁：柴胡12g，枳实15g，白芍15g，炙甘草6g，当归6g，茯苓30g，猪苓10g，焦术10g，肉桂末2g(冲服)，共服二十八剂，大便日行一次，成形软便，诸证消失而出院。[2] 又治一例皮肌炎患者：徐某，女，24岁，住院号348470。 半年前发病，初为发热，关节游走性疼痛，全身散在红疹，搔痒，曾服“强的松”之类，病情暂安，停药则复发，且体温更高（39℃～40℃），红疹密集，布满全身，奇痒微痛，并有脱屑样改变，关节疼痛，门诊以“风湿性关节炎”及“发热待查”收入病房。 经用清热解毒祛风等，治疗三十三天，毫无效果，高热弛张不退，请院内外皮肤科会诊，确诊为皮肌炎。 中医诊断如何定其名称？翻阅资料，觉与“赤白游”风相似，“此证发于肌肤，游走不定，起如云片，浮肿焮热，痛痒相兼，高累如粟，由脾肺燥热，而兼表虚腠理不密，风邪袭入，与热相搏，化热益盛而成，初俱宜荆防败毒散疏解之……”[3] 其中“表虚腠理不密”云云，极有启发性。 据患者高烧前每有轻微恶寒，汗出较多（右侧尤甚），体温虽高，而口不渴，脉浮数，舌淡苔白等，确为腠理不密，营卫失调，风邪袭入之象，然则汗多而用荆防败毒散，自不相宜，因而仿桂枝汤意，处方如下： 桂枝10g，白芍10g，黄芪15g，当归10g，防风6g，白藓皮10g，丹皮10g，丹参15g。 自服此方以来，体温于数日内降至正常，皮肤病变逐渐好转。 然后据证调理以为善后之法，以致血沉、血与尿之肌酸、肌酐等项指标转为正常，住院93天痊愈，迄今十余年未曾复发，所生一子，健康。若非斟今酌古，谁料桂枝汤法，竟有如此功效。 参考文献： [2] 梅国强.医论二则.黑龙江中医杂志,1984;(1):48 [3]《医宗金鉴·外科心法要诀·赤白游风》 |
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