【指南共识】血管性认知障碍诊治指南（2024版）

    血管性认知障碍（VCI）是一种由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，其严重程度从轻度认知障碍（MCI）到痴呆不等。在中国，随着人口老龄化的加剧，VCI的患病率逐渐上升，给社会和家庭带来了沉重的负担。2024年版《中国血管性认知障碍诊治指南》的发布，旨在规范VCI的临床诊疗，提高医师对VCI的认识和重视程度，从而有效降低VCI的发病风险。

血管性认知障碍病因和临床分型

    血管性认知障碍的病因多样，主要包括血管危险因素、卒中事件及阿尔茨海默病（AD）等非血管性神经退行性病变。

    根据临床特征及影像学表现，VCI可分为四个亚型：卒中后认知障碍（PSCI）、皮质下缺血性血管性认知障碍（SIVCI）、多发梗死性认知障碍（MICI）和混合型认知障碍（MixCI）。这些分型有助于医师更准确地诊断和治疗VCI。

血管性认知障碍的临床表现

    VCI的临床表现与卒中病灶的大小和部位密切相关。患者可能出现认知相关症状，如注意力、信息处理速度和执行功能的早期受损，以及情感、行为和人格障碍。

    此外，VCI患者还可能伴有步态障碍、括约肌功能障碍等症状。

血管性认知障碍的诊断标准

    VCI的诊断分为四个步骤：确认认知相关症状、确定血管性脑损伤的依据、明确血管性脑损伤与认知相关症状的因果关系、对VCI的严重程度和临床亚型进行分型。    诊断标准包括“很可能的VCI”、“可能的VCI”和“排除VCI”三种情况，以确保诊断的准确性。

（一）很可能的VCI

1.具备VCI诊断的三个核心要素：（1）存在认知相关主诉，且神经心理学测定也存在1个或多个认知域受损；（2）存在血管性脑损伤的证据：包括血管危险因素、卒中病史、脑血管损伤神经症候群、脑血管损伤的影像学证据，以上各项不一定同时具备；（3）血管性脑损伤在认知障碍中占主导地位：尤其在合并AD病理表现时，应明确血管性脑损伤在认知障碍中的主导作用，临床特征需要符合下列情况之一：①突发起病，认知障碍的发生在时间上与1次或多次脑卒中事件相关，呈阶梯式或波动样进展，且认知障碍在卒中事件后6个月以内出现并持续存在3个月以上；②无明确卒中或TIA事件，隐匿起病，缓慢进展，受累的认知域主要为信息处理速度、复杂注意力/额叶执行功能，伴有以下特征时可作为支持点：A.早期出现的步态异常，包括平衡障碍或反复跌倒；B.早期出现尿频、尿急或其他不能用泌尿系统疾病解释的症状；C人格或情绪改变，如意志力丧失或抑郁。2.头颅磁共振成像（MRI）影像学：其改变符合VASCOG最低影像标准。

（二）可能的VCI

（1）具备VCI诊断的三个核心要素。（2）未行头颅MRI检查，或头颅MRI影像学改变不足以完全解释认知障碍。

（三）排除VCI

（1）头颅MRI检查未见异常。（2）存在可以解释认知障碍的其他疾病，且是导致认知障碍的首要原因：包括脑肿瘤、其他神经退行性疾病、脱髓鞘性疾病、内科系统性疾病或代谢异常。（3）首次诊断认知障碍前3个月内存在明确的中毒病史或药物、酒精的滥用/依赖。

（四）严重程度分型

1.VMCI：符合VCI诊断标准，不影响日常生活的独立性（IADL或ADL正常或轻微受损），但是为了保持独立性，需要付出更大的努力或代偿性措施。

2.VaD：符合VCI诊断标准，严重程度影响到日常生活的独立性，同时要排除脑卒中相关感觉/运动障碍所致的日常生活能力受损。

血管性认知障碍诊断流程

    VCI的诊断流程包括详细的病史询问、体格检查、全面的认知评估、完善的影像学检查和全面的实验室检查。这一流程有助于医师全面了解患者的病情，从而做出准确的诊断。

血管性认知障碍影像评估

    影像学检查是VCI诊断的重要手段。头颅MRI是VCI影像诊断的“金标准”，能够识别脑血管性损伤、鉴别认知障碍病因。VCI的影像评估应包含卒中后认知障碍相关影像和皮质下缺血性VCI相关影像，以明确脑血管性损伤是否符合VCI的最低影像诊断标准。

    VCI的影像诊断标准：诊断VCI推荐使用VASCOG影像学诊断标准，需至少具备以下影像学表现之一：（1）1个大血管脑梗死足以导致VMCI，而诊断VaD往往需要2个或多个大血管脑梗死；（2）单个广泛的或者关键部位（一般位于丘脑或基底节区）的脑梗死，可能足以诊断为VaD；（3）2个以上脑干以外的腔隙，1~2个关键部位的腔隙，或者1~2个非关键部位的腔隙同时合并广泛的WMH；（4）广泛或融合的WMH；（5）关键部位的脑出血，或者2个及2个以上的脑出血；（6）以上形式的组合。应当注意的是，在VCI的诊断体系中，这些神经影像学发现必须结合临床症状，并且必须考虑其性质、严重程度和位置。    

        近年来，随着MRI技术的飞速发展，越来越多的MRI模态开始应用于研究和临床。例如，扩散张量成像（DTI）、静息态功能MRI（rs-fMRI）、三维动脉自旋标记（3D ASL）。这些指标可能与认知功能减退密切相关，有望成为VCI潜在的影像标志物。在分子影像学检查方面，正电子发射断层成像（PET）可检测脑部的代谢情况、Aβ和tau蛋白沉积，这些异常改变与脑血管病变有一定关联，或有助于鉴别诊断。

血管性认知障碍预防和治疗

    VCI的预防和治疗需要综合管理多种血管危险因素，包括控制血压、血糖、血脂等。此外，提高教育水平、积极参与体育锻炼、保持合理体重、健康饮食、戒烟、避免过度饮酒、保持良好情绪、改善睡眠等生活方式也有助于预防VCI。

    在治疗方面，VCI的药物治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。此外，改善微循环、神经保护和传统医学治疗也在临床实践中被广泛应用。非药物治疗，如认知运动双重任务训练、计算机辅助的认知训练等，也被证明对改善VCI患者的认知功能有积极作用。

    总之，通过规范的诊断和治疗流程，以及综合的生活方式干预，可以有效降低VCI的发病风险，提高患者的生活质量。随着对VCI认识的深入，未来将有更多的治疗手段被开发出来，为患者带来更大的希望。