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针对伤食处理，尽管还没有人明确提出过，但我自己能想到，对于本号“两极分化”的手法建议，应该是很多的读者所不能理解的。因为这和书本上所提供的伤食/吐泻对应方剂完全不同。 两极之一，比如《徐文兵脑炎案》，我判断初起的主因是劳倦伤食，但建议的手法却是先以麻黄剂开表，再转用消食导滞通腑；又比如《并非是用错大黄》一案中，我认为病人在持续战栗仍未得吐之前，可用麻黄剂开表； 两极之二，比如《现实版的热深厥深》，初起即用大承气汤加味；又比如《并非是用错大黄》一案的后半段，病人得吐→高热→热退之后，尚有低热与胃气上逆，我又令其通腑。 不理解是很正常的，因为就连我一朋友他也没法理解… 直到最近… 他说前些日子有一天他忽然感觉闷乱难受不已，找了个不打扰家人的角落，使劲让自己呕吐出来。随着稍得吐出，难受才缓解下来。并随即给自己煮了个“不换金正气散”，这才明显好转起来。 紧接着他碰到一位病人，先是上吐下泻不止，去了医院后，医生给开了止泻药。病人服用后确实立即止泻了，但是腹痛难忍，前去找他开药。他按照自己的经历，便也开了“不换金正气散”。没想到病人服用后，腹痛更严重了。他马上转用了承气汤加味，一剂即得通腑而愈。 于是来找我分享了这两个一前一后的治验。 当然我也明白他若不是已看出这两者的截然不同，似有所悟，只是尚未切实，也就不会来找我说。 我说你这闷乱是上焦仍未开，气机未外达，吐法即宣法。得吐意味着上焦得开，但还未开得彻底。因而紧接着服用的正气散，相当于助力气机持续辛开。 而那位病人已经大门敞开很久了，只是罪魁祸首尚未被人体完全清扫出去，还滞留于肠道之间。西药雪上加霜，减缓了肠道蠕动，导致实邪阻滞，不通则痛。 此时寒热燥湿是其次的，首先是要确保用药能取得通下。也就是本号某段时间强调的，不要混淆寒热与升降。即便是偏寒湿，你也不要指望仅靠燥药就能通腑。往往是不但不能通腑，还会因其燥性更加重了本来就因气阻气化不利而同时存在的津伤。所以病人痛得更严重也是必然的。 邪势已入腑，不致力于通腑，只用辛燥行气药，这在古人医案里也是颇多的。 不过我这朋友转弯转得相当快，当即转用承气，一剂即效收工。 所以我说什么来着，该通腑的时候，你也得要有胆识魄力用通腑药。即便护正狂人如李东垣，也分下上。虽表现为上焦症状，但若实际病势已在下焦，则仍要通腑，可参《李东垣变态级别的周全》一篇。更何况是症状与病势已皆在下，而全无在上者。 之所以理解不了“两极分化”的治法，是因为如今人们已没有“出路”的概念了。殊不知，正气散家族的老大“藿香正气散”，作为吐/泻证对应的主要方剂之一，其最初其实是为了“出去”的。 这几天有新读者说我是不是专门搞“降”的，估计是最近连写几篇“主以降行”文章的关系吧。 但我从来都是纵横两条线并走的。 眼下的主线是以行经通络（横向）为主要手段的李东垣，因而我以纵向或降行作为另一条线。而以前主写王孟英时，由于尚未对经络有明确概念，因而另一条线实际上可以统称为“辛开”。 比如《同样辛开药，到底是用来解表，还是领邪出卫？》、《在“X闭”证中，是先解决X，还是先开闭？》、《用姜桂领热邪出表，既要拿得起，也要放得下》、《湿温病篇第14条》… 又比如《为什么暑天会用辛香温燥药？》。 确实如清代诸多温病学家所言，人们往往错用了藿香正气散，以为是用来解暑的。实际上此药辛温燥热，若真是暑热，误用必然火上浇油。当然如今更多是在外感中，风热证却错用藿香正气，导致呈现出上焦火势。 但此方的最初，古人根本没有提到过一个“暑”字。主要或是1体表经络受寒之后的头痛恶寒，或是2胃肠紊乱，或是3山岚瘴疟。 从1来看，此方力能达表，但为何又适用于2、3呢？ 那是因为无论是饮食浊邪还是呼吸而入的浊邪（口鼻而入），在导致一身气机闭塞极为严重之时，仍必须走表才能开闭！ 我问我那朋友，说你在得吐之前，应该已经难受到感觉呼吸不畅憋闷不已了吧？他说是的。 古人处理这样的闭证，首选走表，所以用藿香正气散。 我又问他，倘若你当时闭塞得更重一些，是不是感觉藿香白芷等都太弱了，非麻黄不足以开闭呢？他说是的。 《局方》一书中，紧接着“藿香正气散”的，就是“三拗汤”，也就是《金匮要略》中的“还魂汤”，后来被葛洪收入在《肘后备急方》里。 倘若不具备一定的相关阅历，应该是连此汤所处的门类名称也都理解不了的： “救卒死客忤死还魂汤主之方”、“救卒客忤死方”。 对于“救卒客忤死”，葛洪如此细说道：“客忤者，中恶之类也，多于道门门外得之，令人心腹绞痛胀满，气冲心胸，不即治，亦杀人，救之方”。 而对于“还魂汤”的主治，仲景写道：“主卒忤鬼击飞尸，诸奄忽气绝无复觉，或已无脉，口噤拗不开，去齿下汤”。 在这两本书里，三拗汤不叫三拗汤，而叫还魂散；不是用来治伤寒表证的，还是用来紧急开闭的。气机阻于里，难以外达，外已无气流通。随时死亡，此为凶险至极的急闭证。此汤能开闭，恢复气机出入，使人得以“生还”，因而被称为“还魂”汤。 照这样看来，“无论有没有表证仍从表走”的手法，其实至少在仲景时期，古人已经运用得很溜了。（话说《伤寒论》里有诸多非表证而用表药的方子，回头再写了~） 于是我又问了朋友一个问题，是不是已经都能从感性/体悟上理解到，我那个使用麻黄剂的建议了？他说是的。 但反过来往另一个方向来看，若是应该使用通腑时，却用了正气散或还魂汤，那也还是错误的。 无论是李东垣的《变态级别的周全》还是《借吴又可》篇，古人都强调过，腑气闭塞，气机难以顺降，也会出现肺胃之气升逆。这时若看到中上二焦症状，而用药局限于中上二焦，就解决不了问题，更会加重症状，甚至导致变证坏证。 至于症状已经都在下焦了，但看起来不是典型的腑实...就比如那位用西药得以止泻的病人，他在止泻之前，是不是就不是腑实了？当然还是腑实，否则也就不会因服用止泻药而腹痛了。 之前在《四条出路解决腹泻》一篇中就提到过，腑实也会导致腹泻，必须得燥屎通下才能解决问题。 该走表的时候必须走表，即便不是个表证；该通腑的时候必须通腑，即便不像是腑实。 或许已经能理解这种“两极分化”的手法了。 但可能还会留有疑问：为什么必须走表的时候，不能用下？又如何判断何时该走表，何时该走下？ 对于前一个问题，从《喻嘉言只有一次机会的博弈》到《出得去，回得来，复得正【大黄篇】》，期间我都有进行过探索。 目前阶段的结论是，必须走表时若试图走下，就相当于升级版的表证误下。或是根本出不去而加重内部结滞（如结胸证，如那些合力通便篇的前医们），或是能从下出去但升降出入却难以复正（如葛根芩连汤证，如刘河间张元素的PK），更严重的则是彻底闭塞于里，升降出入止息。 对于后一个问题，古人只说了：在上者从上治，在下者从下治。可就是如何判断真正的上下之势呢？其中性命攸关的主要在于：如何判断当下必须打开体表，否则后果不堪设想呢？ 对于这个问题我还没法提供解答，暂时更多是基于临场的感受来判断的。而实际临场时，我都会选择先开表，且一般不用内服药物法。也就是说，开头提到的那三位，《徐文兵脑炎案》、《并非是用错大黄》、《现实版的热深厥深》，如果我在他们身边的话，初起的走表，都会首选外治法，而后如有需要再转用药物解决三焦兼顾达表。 不过这两个问题，今后终究是要彻底解开的。 因为这其中牵涉到了一个关键问题，我暂称其为人体的大门与小门。人体整体出入之门为大门；肠道出口为小门。有时，看起来只是小门闭塞，实际上是大门也已闭塞。因而，若是仅仅试图打开小门，则往往开不了大门，甚至连小门本身也无法成功打开。只有在大门敞开，至少闭塞不严实的前提下，才能通过仅开小门来解决问题。 |
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