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赵某，男，59岁。初诊日期：2014年6月20日。 刻下症：胸前区压之疼痛，伴胸闷，全身乏力，大便日1次，质可成形，小便可，舌黯，有瘀斑，有齿痕，苔薄黄，根部腻，脉弦滑。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。黄连一两，半夏（洗）半升，瓜蒌实大者一枚。上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。”笔者临床体会到小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案患者症见胸前区压之疼痛（按之则痛），苔薄黄，根部腻，脉弦滑。符合小陷胸汤的方证，故方证辨证为小陷胸汤证。诊断：胸痛，小陷胸汤证，活络效灵丹证，黄芪赤风汤证。1剂后患者诉胸前区按之无疼痛，无全身乏力，精神状态佳，病告痊愈。活络效灵丹出自《医学衷中参西录》，原文说：“活络效灵丹治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。当归五钱，丹参五钱，生明乳香五钱，生明没药五钱，上药四味作汤服。若为散，一剂分作四次服，温酒送下。”本案患者胸前区压之疼痛，舌黯，有瘀斑。符合活络效灵丹的“气血凝滞，经络湮淤”之病机，故用之以活血通络止痛。此外，本案患者全身乏力，舌黯，有瘀斑。故合用《医林改错》的黄芪赤风汤以益气活血。笔者临床体会到小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。
感叹中医疗效之神奇，服完1剂汤药后30分钟耳鸣消失案患者赵某，男，59岁。初诊日期：2014年7月14日。现病史：患者2年前出现左耳耳鸣，开始声小，后声音逐渐增大，曾在某医院静滴舒血宁治疗2周，未见缓解。2周前患者出现左胸胁部疼痛不适。刻下症：左耳持续耳鸣，左侧胸胁部疼痛不适，局部喜按，剑突下悸动欲出，左侧肩胛部发紧疼痛，脾气急，容易紧张，全身略怕冷，纳、眠可，大便成形，日1行，小便调。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝（去皮）四两，甘草（炙）二两，上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”笔者临床体会到桂枝甘草汤的主要方证是：心悸，欲得按者。本案患者症见左侧胸胁部疼痛不适，局部喜按，剑突下悸动欲出，全身略怕冷。符合桂枝甘草汤的方证，故用之以补心气，温心阳。关于通气散，《医林改错》说：“通气散，治耳聋不闻雷声。余三十岁立此方。柴胡一两 香附一两 川芎五钱。为末，早晚开水冲服三钱。”笔者常用此方治疗耳鸣、耳聋，属于肝郁气滞血瘀者，多有效验。本案患者左耳持续耳鸣，脾气急，舌黯淡，有瘀点，脉沉弦。符合肝郁气滞血瘀病机，故用通气散以疏肝理气活血。1剂后，患者诉左侧胸胁部疼痛不适、剑突下悸动欲出均愈，特别神奇的是服完汤药（第1剂的第2袋汤药）约30～40分钟后，患者的左耳开始发热，继而耳鸣消失，约能持续不耳鸣1个小时。患者自诉耳鸣较前声音减小约1/3。关于四逆散及四逆散的古法加减，《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草（炙）枳实（破、水渍，炙干）、柴胡、芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。”四逆散是仲圣为少阴枢机不利证而设。由于阳郁气滞，枢机不利，必影响其升降出入之机，故每多或然证。若阳郁及肺，肺气上逆则咳，可加五味子、干姜；若心阳不振则悸，可加桂枝，本案患者即属于此例，故采用四逆散加桂枝（或肉桂）；若气郁而水道失于通调，则小便不利，可加茯苓；若气机不畅，郁滞肠胃，则腹中痛、泄利下重，可加附子、薤白。方证总结：笔者临床体会到桂枝甘草汤的主要方证是：心悸，欲得按者。感受古方“覆杯则卧”的疗效——治愈全身不适合并严重失眠案患者张某，男，86岁。初诊日期：2014年7月22日。现病史：患者从3年前开始出现失眠，曾服用多种中成药，无效，后开始每晚服用安定1片（2.5mg），才能入睡。近1年来必须每晚服用2片安定才能睡眠约3～5小时。若不服用安定，则不能入睡，彻夜不能眠。近1周来，患者出现全身不适，主要表现是从头至脚全身均不适，不能指明具体哪里不适。具体不适的部位，口苦，脾气急，易汗出，大便干，2～3日1次，小便频，夜尿2～3次。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。桂枝（去皮）、黄芩一两半，人参一两半甘草（炙）一两，半夏（洗）二合半，芍药一两半，大枣（擘）六枚，生姜（切）一两半，柴胡四两。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。”已故经方大家刘渡舟认为：“柴胡桂枝汤临床使用的机会很多。小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和营卫、气血，两方一合，人身表里内外，气血上下，治的范围面就广泛了。”（刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿.出版社人民卫生，2013：170）。柴胡桂枝汤主治太阳少阳合并病，因为足太阳膀胱经和足少阳胆经是体内两个最长的经脉，故此方可以治疗全身的不适（但患者常常又不能指明具体不适的部位）。本案患者即符合此种情况，加之本案患者还症见口苦，脾气急，脉弦滑。符合柴胡桂枝汤的方证，故方证辨证为柴胡桂枝汤证。半夏秫米汤出自《黄帝内经·灵枢》，本案患者症见严重失眠，若不服用安定，则不能入睡，彻夜不眠，体形胖，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。符合半夏秫米汤的方证，故方证辨证为半夏秫米汤证。水煎服，日1剂，分2次，晚饭前和晚饭后1个小时各服用1次。二诊：服用1剂汤药后，当天夜间患者在未服用安定的情况下，间断睡眠约7个小时，并且患者诉全身不适已愈。唯大便偏干，排便无力，有时需借助开塞露通便（约1年病史）。服用1剂后，患者诉大便稀，日1次，排便时舒服痛快，全身无不适。半夏秫米汤出自《黄帝内经·灵枢》，原文说：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳 陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”此处半夏汤，即半夏秫米汤，原方由半夏五合，秫米一升组成。《黄帝内经·灵枢》对半夏秫米汤的疗效评价是：“其病新发者，覆杯则卧。汗出则已矣。久者，三饮而已也。”笔者多年临床体会到运用半夏秫米汤治疗失眠的关键是半夏的剂量，至少应用30g以上，量少则无效。然而这里有一个问题是现在在医院半夏超过9g（笔者所在医院即有这样的规定），开处方的医生就必须盖章签字，说超量带来的不良后果由医生个人负责，这样大大限制了半夏秫米汤的临床应用，所以今人用半夏秫米汤治疗失眠基本上是无效的。其实关于半夏是否有毒，笔者认真查阅了2010年版《中华人民共和国药典》（第一部），《药典》收录的半夏有生半夏、法半夏、姜半夏、清半夏4种。《药典》只是标明了生半夏有毒，其他3种半夏（法半夏、姜半夏、清半夏）均未标明有毒。而现在医院无论什么半夏一律限制为9g以内，实在令人费解。《药典》中关于几种半夏的表述（表1）。另外，关于半夏剂量与功效的关系，笔者查阅古今文献并结合临床体会总结（表2）。本案患者严重失眠，口苦，体形胖，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。符合半夏秫米汤的方证，故用之以化痰和胃安神。黄芪汤出自《金匮翼》，由黄芪、麻仁、白蜜、陈皮组成，主治气虚便秘。本案患者二诊时诉大便偏干，排便无力，有时需借助开塞露通便（约1年病史），辨证当属气虚便秘，故合用黄芪汤以益气通便。再次见证经方“服1剂如神”的疗效——治愈食后腹胀1年案于某，女，28岁。初诊日期：2014年10月10日。现病史：患者1年前出现食后腹胀，腹胀围绕肚脐，平均每1～2天发作1次，严重时伴有腹痛，未予重视及治疗，后经同事介绍，就诊于我处。刻下症：食后腹胀，腹胀围绕肚脐，严重时出现腹胀痛，平均1～2日发作1次，小腹右侧隐隐作痛，腰痛，怕冷，脾气急，易紧张，因工作常熬夜，无口干，无口苦，无盗汗，纳可，无夜尿，大便成形，日1次。查体：中等形体，舌尖红苔薄白，脉弦细。月经史：上次月经淋漓不尽持续2周。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”笔者临床体会到厚朴生姜半夏甘草人参汤的方证是：腹胀满，腹部局部或周身怕冷，乏力，苔白，脉缓。本案中患者食后肚脐周围胀痛，平素怕冷，苔薄白，符合厚朴生姜半夏甘草人参汤的方证，故用之以下气除满，健脾和中。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》说：“妇人怀娠，腹中 痛，当归芍药散主之。”笔者临床体会到当归芍药散的方证是：妇人腹中拘急绵绵而痛，喜温喜按，舌淡黯，苔白腻。本案中患者小腹右侧隐隐作痛、怕冷，符合当归芍药散的方证，故用之以养血和肝，健脾除湿。《太平惠民和剂局方》中说：“逍遥散治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食、嗜卧及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。甘草（微炙赤）半两，当归（去苗剉微炒）、茯苓（去皮白者）、芍药（白）、白术、柴胡（去苗）各一两。上为粗末。每服二钱。水一大盏。烧生姜一块切破。薄荷少许。同煎至七分。去渣热服。不拘时候”。综合以上论述，结合笔者临床体会，逍遥散方证可总结为：两胁作痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。本案中患者脾气急，食后腹胀，脉弦细，符合逍遥散的方证，故用之以疏肝解郁，健脾和胃。诊断：太阴病，厚朴生姜半夏甘草人参汤证，当归芍药散证，逍遥散证。治疗：方用厚朴生姜半夏甘草人参汤合当归芍药散合逍遥散。患者诉服药1剂即食后肚脐周围胀痛愈，近1周未再发作腹胀、腹痛，其他诸症亦大减。笔者认为厚朴生姜半夏甘草人参汤主要用于治疗内有阳虚或脾气虚伴腹胀满者，其方证可总结为：腹胀满，腹部局部或周身怕冷，乏力，苔白，脉缓。关于厚朴生姜半夏甘草人参汤的临床使用关键，刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》曾一针见血的指出，“在用厚朴生姜半夏甘草人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小，反之胀满难除”。笔者理解刘老说这番话的依据是若参、草用量太大，易导致气壅滞在腹部，腹胀更甚。当归芍药散的方证可总结为：妇人腹中拘急绵绵而痛，喜温喜按，舌淡黯，苔白腻。逍遥散方证可总结为：两胁作痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。 历经千锤百炼的经方—— 高某，男，55岁。初诊日期：2015年6月25日。现病史：患者半个月前出现饭后腹痛，腹胀满，肠鸣频频，尤以中午饭后为甚，大便稀，每天均有发作，现为求治疗，遂来我门诊就诊。刻下症：每次于饭后约10分钟出现腹痛，腹胀满，肠鸣频频，必须马上就厕，每天均发作，常因此处境尴尬。大便次数多，容易紧张，多梦，白天汗多。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”又《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”笔者临床体会到半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。本案中患者肠鸣频频，腹胀满，大便次数多，舌红，苔薄白，脉沉滑。符合半夏泻心汤的方证，故方证辨证为半夏泻心汤证。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。本案患者容易紧张，多梦，汗多。符合甘麦大枣汤的方证，故方证辨证为甘麦大枣汤证。 7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次服用。二诊：患者诉服用1剂中药汤药后，腹痛、腹胀满、肠鸣频频均愈，容易紧张减轻。一是重视半夏泻心汤的方证，若症见呕吐、肠鸣、胃脘部胀满（心下痞满）、下利等，其中的二种或几种症状，凡辨证属寒热错杂者（如舌红和苔白兼见；舌淡白和苔黄兼见者多为寒热错杂），均可采用半夏泻心汤治疗。如本案患者即是舌红和苔薄白兼见，故当属寒热错杂证。二是应重视半夏泻心汤的古法加减：“若寒加附子一枚，若渴加瓜蒌根二两，呕加橘皮一两，痛加当归一两，客热以生姜代干姜。”（见《备急千金要方》）。半夏泻心汤的方证是：心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。甘麦大枣汤的方证总结为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。
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