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我一直想着何时从另一个角度再来解读一次，李东垣用半夏白术天麻汤的那场临证实战，直到昨天码文之后终于有了合适的切入点。 如今影视都流行各种“魂穿”，主要是穿越到过去的某个时间点，以改变故事的走向，以阻止事故的发生。 那么半夏白术天麻汤案，若是初起即由李东垣接手予以治疗，他会怎么做呢？ 结局当然能改写啦，因为已经呈现另一个故事了，类似于东垣医案10： 一妇人已有五六个月的身孕，某年冬至那天，随家人参与家族祭祀活动。因思念故人太甚而痛哭，于是风寒趁此从其口鼻大量而入。之后她忽而感到心痛到不可忍受，浑身发冷，没法呼吸，自感气欲绝，赶紧将李东垣给请了过去。 东垣说这你是“客寒犯胃，故胃脘当心而痛”。 也就是说，他认为病人的心（胃）痛，是因客寒直接侵入于胃。胃气遭到凉遏，以致通行不利，不通则痛；胃气受遏，卫气稽留，不得出入，不得外达，因而呼吸困难，浑身发冷。 这是比较特别的角度。 因为一般人会将此证说成是外寒束表所致，治法大多也会殊途同归。但东垣偏要将其分清楚，判断这是冷空气入侵导致胃气不利，而不是因其侵袭体表而凝滞体表经络气血所致。 此案的方剂我估计李东垣没写全，或是罗天益没编辑全，因为写的是“…之类”。用药有草豆蔻、半夏、干生姜、炙甘草、益智仁“之类”，这些都是针对胃中客寒的，看起来颇为稀松平常。 但东垣另外还多加了一味非常特别的药味：麻黄。 用本号之前的旧眼光来看，这样的结构可称为：三焦法+达表法。 此证确实气机较为内抑，难以外达而外现厥冷。即便是内部问题，那在使用温阳药以外，再额外辅佐力能达表的麻黄，也是更为正确更为精准更为周全的做法。 但其实无论是李东垣的“走阳道”角度，还是最新的“卫气稽留”角度，麻黄的取用，都并不与“外现厥冷”强相关。 我们来看哈，从李东垣的理论角度来说，正常情况下，胃气上行-肺-百脉-皮毛，这是完整的阳道通行路线；而从卫气稽留角度来看，卫气走出胃肠-上出上焦-行于分肉-达于皮毛，才算是其正常返回与通行。 能看出来了吧，他们两者其实一模一样，所以我说《内经的卫气稽留理论，是东垣学说的主要依据》。 当风寒/冷空气从口鼻而入，并导致肺胃之气运行不利，用医理来说，其实相当于是一种“凉遏”。而凉遏的结果就是，胃（胃肠）-肺（上焦）-百脉（分肉）-皮毛，这条路会因气机受困而走不畅了。 若要恢复阳道的畅行，那就要助运胃肠之气，并引领通行于剩下的路段：肺-百脉-皮毛。这也就是东垣常说的“从阴引阳”、“推而扬之”。 因此，基于李东垣的医理认知，他处理此证不可能只用温胃药。 天时大寒，体表经络的道路，相对于其他三季要难走得多。再加上上焦闭塞呼吸困难，因此这个引领外达（于肺-百脉-皮毛）的用药，也就只有石破天惊的麻黄才能够得以胜任了。 病人服用后，即病愈，且腹中胎儿亦无恙。 我在介绍朱丹溪治心腹痛用六君子加沉香与麻黄那案（参《丹溪用麻黄》篇），说他用麻黄符合卫气稽留理论。现在看来，也还是集成自李东垣的治验，尤其是本篇的医案10。 在介绍完医案10之后，就要回过头来，再重新去看下《医案5》，李东垣用半夏白术天麻汤的那案了： 病人素体属脾胃气虚的阴火证，时显烦躁，胸中不利，大便不通。在某年冬天的一次外出受寒后，因“为寒气怫郁，闷乱大作”。 现在才终于能清晰地理解了，李东垣紧跟着的那句判词：“火不得升故也”。 不论其主要是因寒气束表，还是主要是因寒气直接入侵困遏胃气，既然已到了“闷乱大作”的程度，那么“肺（上焦）-百脉（分肉）-皮毛”这条路，看来是已经堵塞得颇为严重了。 如本号之前已经澄清的，东垣的“升”是胃气/卫气上行于阳道直达皮毛（参《李东垣被误解的“升”》）。因而，这里的“火不得升”的意思其实是：阳不得升。胃气/卫气不得从阳道通行出去，被阻遏在上焦，出入进退不得，因而闷乱大作。 刻下虽有大便不通，但更为性命攸关的则是上气之闭塞，确切地说是全身层面的闭塞。即便要通利大便，也得等到打开出入之大门以后。 接手的前医哪里分得清什么上下内外先后缓急，见其大便不通，就予以“疏风丸”（通圣散一料，加天麻、羌活、独活、细辛、甘菊、首乌各半两，上为细末，炼蜜和丸，弹子大，朱砂为衣，每服一丸，细嚼，茶、酒下）。 其实现在想来，病人还是比较幸运的，前医没有上手就用纯清热或纯泻下药。此方毕竟接近于“一半一半”，一半行经一半清降。 连进两服，期间得病人通下两三次，却出现了吐逆痰涌晕厥等症状。 尽管医案里写的是“前证仍不减”，意思是病人仍然“闷乱大作”。但实际上从病人整体而言，气机已经没之前那么闭塞了。下得便通，上得吐逆。上下两道门至少是已经被踢开了，尽管还开得不太敞亮。 这就是我说的还好前医用的是“一半一半”的疏风丸。尽管没有全力将内抑之气推扬出去，但起码是成功打开了人体气机之大门。病人得以通便，而不是闭塞于下焦；病人得以吐逆，而不是闭塞于上焦。 之所以会紧接着出现吐逆痰涌不止，是因为阳道仅得以稍开，并没能畅开。 因此水液代谢异常，滞留于内形成痰饮。又因为阳道不畅，导致气液形成异常疏泄，出现暴逆上涌。 但仅仅只是因为前药只打开了一半，才形成此局面的么？ 不是。 前药可以说在打开一半整体气机以外，同时还凉遏了一半胃气。这是此药“一半一半”的组成，所造成的“一半一半”的结果。 所以，后半段因阳道气机不利而出现的痰涌吐逆，也有药误的作用。 半夏白术天麻汤，其实若是完全站在李东垣的视角出发来看的话，终极目的与医案10别无二致： 扶助胃气，并引领通行于剩下的阳道直至皮毛。 【区别在于】： 1、此证若是不去解决三焦痰湿之邪，则阳道之路受阻而难行； 2、医案10的升降出入之总体偏向为内抑，因而东垣整体用药偏向为向外开达；此证升降出入之总体偏向为升逆，因而东垣整体用药偏向为降行； 3、医案10的上焦-皮毛闭塞更重，因而使用麻黄；此证上焦已开，只是未得彻底畅开，整体用药具有相对此证足够的外达张力即可。 因而东垣在以人参黄芪白术扶持胃气的同时，用半夏、天麻、橘皮、麦蘖面、神曲、苍术、干姜、茯苓、泽泻、黄柏，来解决三焦痰湿。后者虽说主要是三焦药，却已具备了此证所需的足够的辛开外达之力，有苍术、干姜、半夏、橘皮。 此案在《兰室秘藏》的版本中补充了服用后的效果，“食前一服而愈”，属于李东垣的常规水平。 今年这么一路主攻李东垣，眼看就快到年底了，这才迎来了真正的一个突破点： 东垣看待一切病证，皆站在致力于令胃气恢复阳道通行的角度上，也可以称为是“卫气稽留”角度。 这是他贯穿始终的主视角。 尽管，具体用药的偏向，仍以具体案例的气机偏向为准，以偏纠偏。 但他在任何情况下，始终坚定不移，不改其志，念念不忘的，就是恢复阳道之通行。或者，反过来说，不令阳道通行之气遏绝于里。 如此你就能理解那些，一般医家想不到额外再加引经药的情况。如他在“大便结燥门”里的诸多方剂，都要再加上升麻这味胃经的行经药。以令整体用药偏于降行的同时，仍然保持住胃气外达，行于阳道百脉经络的张力。 若是李东垣有知，他估计要想不通了，你搞了一年才搞到这里？ 难道这不是他理论里最基本的内容么？难道这不是他一切医方医案的出发点么？难道就没有任何人告诉过你么？难道数百年来都还没有人甚至能“搞到这里”么？ 恐怕是的。 有读者问我有没有介绍东垣学说的书籍可以推荐… 哎，如果有的话，我早就躺读了...谁还会哼哧哼哧地苦苦探索啊。 我说你就通读东垣全部作品即可，因为这才是真正的东垣学说！ |
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