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上篇：关节炎放射学系统化诊断方法—上
脊柱关节炎-SpA
脊柱关节炎（SpA）包括一组关节和脊柱的炎症性疾病，具有多种临床表现。
它们有一些共同的关键功能，包括：
关节炎，尤其是SI关节
附着点炎，尤其是腰椎炎
HLA-B27遗传因子关联
类风湿因子阴性（血清阴性）
脊柱关节炎可进一步分为中轴型和外周型。强直性脊柱炎是脊柱关节炎最常见的中轴型和经典型。最常见的外周类型是银屑病关节炎、反应性关节炎和肠病性关节炎（与炎症性肠病有关）。
脊柱关节炎的临床特征附表。
国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）的SpA分类标准为：
背痛≥3个月，发病年龄≤ 45岁
影像学上骶髂关节炎加上≥1个临床特征
HLA-B27+加上2个其他临床特征
强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis
主要表现：中轴关节病，伴有附着点炎（水肿、亮角）、韧带骨赘和骶髂关节炎。
临床：严重的背痛、晨僵和残疾。发病于30和40岁，患病率约为1%。强直性脊柱炎是血清阴性、中轴型SpA的典型类型，主要影响脊柱和SI关节，尽管其他关节（如肩、髋、肋骨、足跟和手足小关节）也可能受累。
放射
早期强直性脊柱炎
附着点炎：附着点炎是SpA的标志之一。强直性脊柱炎的最早征象是附着点水肿，仅在MRI上可见（白色箭头）。在后期，硬化会在X线或CT上表现为高密度亮角，最后沿着这些附着点形成韧带骨赘（见下图）。
3名具有早期强直性脊柱炎典型特征的不同患者：
附着点所在的椎骨前缘有白亮角。可以看到椎体的方形。
另一名患者在CT上椎体的角呈方形和发亮。
该患者椎体附着点处有水肿，在STIR上可见前缘凹陷。
韧带骨赘：这些图像显示了腰椎中的韧带骨赘和椎旁韧带骨化。当这些韧带骨赘融合时，会产生典型的“竹节”外观。还要注意椎间盘的骨化和小关节的强直。韧带骨赘具有典型的垂直方向。骨桥和融合很常见。因此，脊柱失去了柔韧性，即使在轻微创伤后也很容易骨折。
竹节椎：强直性脊柱炎中的竹节椎。腰椎融合和椎旁韧带骨化。注意韧带钙化（箭头）。坚硬的竹节椎容易发生过度伸展骨折，即使在轻度创伤后也是如此。始终高度怀疑僵硬脊柱中的这些骨折！
颈椎强直性脊柱炎，竹节通常从腰椎开始，可以上升到颈椎。注意椎体的方形（箭头）。
匕首征，由于棘间韧带骨化，脊柱正位X线片上的中心致密线，称为“匕首征”，是强直性脊柱炎的影像学特征。还要注意SI关节的完全融合。
强直性脊柱炎的骶髂关节炎：SpA的一个重要标志是骶髂关节炎。它从炎症开始，在MRI上可见为水肿，伴或不伴侵蚀（在MRI和常规成像上可见）。稍后，您在MRI上看到脂肪化生或在X光片上看到SI关节旁边的硬化。在末期，有SI关节强直。
X射线：由骶髂关节炎引起的双侧软骨下硬化和骶髂关节（SI）侵蚀。
MRI：T1增强显示侵蚀引起的SI关节轮廓不规则。软骨下骨和骨髓水肿增强。无关节积液。
MR图像与X线表现比较。
骶髂关节炎的鉴别诊断：
骨关节炎：双侧软骨下硬化症，无SI关节侵蚀。
髂骨致密性骨炎:邻近骶髂关节的双侧髂骨三角形硬化。
晚期骶髂关节炎伴SI关节强直。
Hatchet斧征是肱骨头外侧-背侧的局限性侵蚀，导致斧状畸形。这种畸形是肱骨头强直性脊柱关节炎的典型特征。
Hatchet征vs缺血性坏死
斧征与缺血性坏死中的畸形不同，缺血性坏死中表现为肱骨头关节面进行性塌陷。
Milwaukee密尔沃基肩综合征，类似斧头肩的罕见肩关节病。其特征是肩袖破裂和大关节积
肱骨头严重破坏，伴有头侧移位和肩峰侵蚀，表明肩袖完全断裂。在密尔沃基肩综合征中，症状通常比影像显示的要轻得多。本病例没有诊断滑膜中钙羟基磷灰石晶体。基于临床和影像学发现，诊断为密尔沃基肩综合征。
强直性脊柱炎患者的髋关节强直伴关节间隙变窄。还有骶髂关节强直。
银屑病关节炎Psoriatic arthritis
主要表现：侵蚀和骨增生主要分布在远端，最常表现为典型的特征性表现，但有时也表现为一种易混淆的亚型(见鉴别诊断)。
临床：银屑病关节炎是脊椎关节炎的一种外周类型，表现为伴有或不伴有骶髂关节炎和脊椎炎的外周关节炎。它通常是由皮肤银屑病引起的，但在多达20%的患者中可能在没有皮肤病的情况下发生。末端病很常见。手是最常见的，其次是脚。其他部位是脊柱、骶髂关节和不太常见的膝盖、肘部、脚踝和肩膀。
放射学表现
Articular关节：小的边缘骨侵蚀，伴有肢端骨溶解和杯中铅笔杯畸形的残干性关节炎，关节半脱位，指间强直，骶髂关节炎（经常不对称）。
Bone骨：骨质增生改变，骨膜炎，象牙指骨（远端指骨），脊柱炎（不对称椎旁骨化）。
Cartilage软骨：关节间隙狭窄
Distribution分布：见插图，不对称且主要为外围。
Extra其它发现：皮肤病变、手指伸缩。
常见组织：附着点炎、指炎（香肠趾）、甲剥离（指甲与皮肤分离）。
鉴别诊断：类风湿性关节炎、侵蚀性骨关节炎、反应性关节炎
银屑病关节炎有五种亚型。
由于这些不同的模式，银屑病关节炎的诊断有时可能具有挑战性。
银屑病关节炎患者典型的指炎“香肠指”，伴有软组织肿胀和左手DIP 1-2和5的铅笔杯状畸形。注意MCP关节不受影响（与RA不同）。
进行性银屑病关节炎：左图显示了IP关节的边缘侵蚀（黑色箭头）和细微的骨形成（蓝色箭头）。稍后它发展到典型的铅笔杯畸形。
分布和骨形成使得类风湿性关节炎的诊断不太可能。边缘侵蚀和其他关节没有DIP受累，因此不太可能诊断为侵蚀性骨关节炎，尽管杯状铅笔可以看起来像侵蚀性骨关节炎的鸥翼畸形。
铅笔杯畸形：第1和第5趾杯状畸形。肢端骨质溶解伴第2-4和5指的末端簇再吸收。MTP2和3中存在侵蚀。
银屑病关节炎的骨膜炎
这是一个银屑病关节炎患者。注意右边DIG指骨远端的细微骨膜炎(箭头)。左边的DIG2和DIG3的骨簇有小的侵蚀(白色箭头)。
反应性关节炎Reactive arthritis
临床：反应性关节炎是身体其他部位感染后不久发生的无菌性关节炎，通常起源于泌尿生殖系统或肠道。它是由对细菌和滑膜组织的抗原反应的交叉反应引起的。典型的患者表现为结膜炎和尿道炎，导致三联症:看不见，不能撒尿，不能弯曲膝盖。
放射学表现
Articular关节：在后期疾病中，不明确的侵蚀，如银屑病关节炎（通常涉及跟骨）
BONE骨：但也有近关节骨质疏松和末端病/附着点炎
Cartilage软骨：均匀的关节间隙变窄。
Distribution分布：不对称，见图
Extra其它发现：通常由既往感染
Soft tissue软组织：肿胀的软组织（也香肠指）
该患者患有弯曲杆菌胃肠炎发作。在几周内出现关节炎的临床症状。右侧有第3近节指骨基部和第5节近节指骨头部的侵蚀（白色箭头）。左侧第3近节指骨基底部有侵蚀，第1近节指骨部溶骨性变化（黄色箭头）。仅根据非特异性影像学检查结果，很难诊断反应性关节炎。先前的感染使其可能性更大。
弥漫性特发性骨骼质增生DISH
主要表现：位于下胸椎右侧的超过4个相邻节段的巨大脊椎赘生物。
临床：弥漫性特发性骨骼增生（DISH）也称为Forestier病。大多数情况下无症状。其特征是脊柱和骨盆的肌腱和韧带附着处骨增生，主要影响老年人。
放射学表现
Articular关节：无侵蚀
BONE骨：至少四个相邻椎体区域的前纵韧带、椎旁结缔组织和纤维环的粗大钙化或骨化。通常它们位于右侧，因为主动脉的搏动防止脊柱赘生物的形成。骨盆附着点病（例如髂嵴、坐骨结节、大转子）
Cartilage软骨：通常保留椎间盘高度，无严重退行性椎间盘退行性疾病。
Distribution分布：下胸椎是最常受累。尽管骶髂关节韧带上部可能发生骨化，但通常骶髂关节滑膜下部不会受累。
Extra其它发现：轻微外伤后容易发生严重骨折。
Soft tissue软组织：骨折的易感性增加
DISH是强直性脊柱炎的经典鉴别诊断。竹节椎是强直性脊柱炎的标志。
另一位患有DISH的患者的图像。存在髂嵴、坐骨结节和大转子的附着点病变。SI关节下部正常(不像强直性脊柱炎)。存在SI关节上部的韧带骨化。
超过4个相邻节段的前纵韧带、椎旁韧带和结缔组织的典型骨化和钙化。前纵韧带的巨大骨化。存在一些不典型的小关节变窄。没有椎间盘退化的迹象。
DISH和强直性脊柱炎引起的强直可导致脊柱僵硬。即使是轻微的微小创伤，脊柱也容易骨折。这些骨折通常是过伸性骨折。该患者有轻微外伤，但导致不稳定的过伸骨折并伴有神经系统并发症。
痛风Gout
主要表现：在有糖尿病和肾病等危险因素的患者中，关节囊连接处（通常为MTP1）的痛风石伴近关节侵蚀。
临床：痛风是一种由尿酸钠晶体在关节和关节周围软组织和肌腱中沉积引起的炎性关节病。第一MTP关节最常受到影响(Podagra)。通常诊断是临床上，由关节抽吸支持。
放射学表现
Articular关节:“穿孔”侵蚀> 5毫米，关节的剩余部分有新骨的悬垂边缘。
BONE骨：骨矿化正常。可发生软骨钙质沉着症或骨坏死。
Cartilage软骨：关节积液（最早体征），保护关节间隙
Distribution分布：见图，好发于外周关节。最常见的是不对称的随机分布。
Extra其它发现：通常为男性，高尿酸血症
Softtissue软组织：痛风石：关节周围晶体沉积引起的特征性、偏心结节状软组织肿胀很常见。这些可能是由于晶体引起的高密度，并且可能会钙化。鹰嘴和髌前滑囊炎。
痛风晚期：痛风慢性期的特征性放射学改变。典型的边界清晰的“穿孔状”偏心侵蚀，边缘硬化和关节附近分布。这些侵蚀有边缘突出，称为鼠咬侵蚀。保留了关节间隙。晶体沉积导致痛风石引起的关节周围高密度软组织肿胀(病理特征)。这些位于关节周围的韧带结构中。
第1MTP关节的典型受累伴有穿孔侵蚀。软组织肿胀结节。脱位在痛风中并不常见，但在这种情况下是侵蚀和韧带损伤的结果。
软组织密度：双侧第1MTP关节周围典型的致密软组织肿胀。远端MT内侧的近关节侵蚀，边缘硬化。它们最明显地位于右侧(箭头)。
痛风患者的双能CT显示尿酸盐结晶沉积。晶体沉积是绿色的，可以在MTP关节周围和右跟腱(箭头)附着处看到。左侧手指1和5的甲床中的绿色像素是由增厚的指甲中的角蛋白引起的伪影。
另一例在平片上具有典型的痛风石和关节旁侵蚀。双能CT显示MTP1、MTP2和第3指指间关节的痛风减轻。当发现不那么典型时，双能DECT对诊断有用。显示疾病的程度也非常有用。
在这种情况下，怀疑骨肿瘤，有一些迹象可以支持骨肉瘤或软骨肉瘤的诊断。DECT证明是痛风。
穿孔侵蚀：MCP3关节出现典型的钻孔侵蚀，带有悬垂边缘(箭头)。痛风侵蚀的边界可能会硬化，因为该过程的惰性，造成穿孔或“鼠咬”的外观。
钙化痛风石：痛风患者膝关节周围的广泛痛风石（箭头）。在膝关节中，这些位置（腘肌腱止点、股四头肌肌腱止点、MCL止点）非常典型。有轻度关节积液。关节间隙变窄可能是由于继发性骨关节炎。
如有疑问，请考虑痛风，这是一个疑难病例。两侧PIP关节可见双侧小侵蚀。箭头显示该患者被证明患有痛风的侵蚀更近于关节旁。根据分布，类风湿关节炎和银屑病关节炎可能是一种选择。然而，侵蚀的位置会更边缘。此外，MCP不受影响，因此不太可能诊断为类风湿性关节炎。
软组织肿胀：这个病例也很有挑战性。多关节受累，但没有典型的分布。这些关节唯一的共同点是周围的高密度软组织肿胀。这是由于痛风石。
***未完待续***
