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脑卒中是我国第一位死亡原因，急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，给社会带来巨大负担，因此急性脑梗死的早期诊断、早期治疗极为重要。 目前主要通过磁共振（MRI）的弥散加权成像（DWI）对其进行诊断。但是否说 DWI 阳性就可以诊断为脑梗死，而 DWI 阴性就可以排除呢？其实不然。 病例介绍 首先，在进入今天的主题之前，我们先看两个小病例。 病例一：中年男性，因四小时内反复发作右侧肢体乏力六次就诊，持续时间长短不一，从十几秒至十分钟不等，发作间期无阳性体征。入院后行 MRI 检查，结果 DWI 示左侧基底节区高信号，住院期间未再次发作。 病例二：老年男性，因右侧肢体乏力伴口齿欠清 2 小时至我院急诊，就诊时 NIHSS 评分 4 分，急诊予静脉溶栓治疗，后症状稍好转，NIHSS 评分降至 1 分。入院后查头颅 MRI 未见明显异常。
图 1 左侧为病例 1 头颅影像学检查结果，右侧为病例 2 头颅影像学检查结果 DWI 成像原理 DWI 对脑组织缺血很敏感，缺血数分钟后即可出现需能 Na+-K+ 泵功能失调，从而导致钠水潴留，细胞肿胀，细胞外水含量减少，弥散信号受限，出现 DWI 病灶。 DWI 阳性的 TIA Winbeck 等对 60 例 TIA 患者在发病 6 小时内进行 DWI 检查，发现有 18 例（30.0%）TIA 患者的 DWI 有异常高信号，且与同时间段内进行 DWI 检查的急性脑梗死患者进行对比，发现 TIA 患者的 DWI 病灶体积、信号强度明显低于脑梗死患者。 Brazzelli 等一项纳入 9078 例 TIA 患者的 meta 分析中显示：有 3113 例（34.3%）患者的 DWI 信号异常。其中，大样本（n＞200）研究与小样本（n＜50）相比具有较低的 DWI 阳性率，分别为 29.0% 和 40.1%。 分析研究发现 DWI 病灶阳性的患者与病灶阴性患者相比卒中风险增加。 樊宇等对 57 例 TIA 患者发病 24 小时内行 DWI 检查，根据 DWI 结果将其分为 DWI 阳性组（26 例）和 DWI 阴性组（31 例）。7 天后对 24 例（有 2 例因各种原因未能复查而退出研究）DWI 阳性患者进行复查磁共振，发现其中有 10 例患者病灶消失，14 例病灶持续存在。 DWI 高信号只是代表脑组织缺血区细胞内外水分子的重新分布，不能确定最终是否发展为脑梗死。DWI 成像原理和 TIA 的病理生理学改变这都提示 DWI 病灶具有可逆性。 DWI 阴性的 CI Wardlaw 等研究纳入 264 名非致残性缺血性卒中患者，发病后四天内均进行了 DWI 检查，结果有 76 名（28%）患者 DWI 未显示病灶。而后期随访中，76 名卒中患者中有 11 名出现卒中复发或 TIA 发作，25 名出现认知功能受损。上述结果与 DWI 结果阳性组并无显著差别。 研究发现，DWI 对脑组织缺血很敏感，当脑血流量小于 20～25 mL/100 g/min 即可出现 DWI 病灶，但可能神经系统症状表现对脑组织缺血更敏感，当脑血流量小于 30 mL/100 g/min 即可能出现临床症状。因此，当脑血流量在两者之间时，就出现了所谓的 DWI 阴性的脑梗死。 此外，脑干及腔隙性梗死中，微小病灶易被磁共振切面错过，也易被读片医生遗漏，同时脑干尚存在颅骨伪影影响。而且，研究发现，DWI 对于急性缺血性脑卒中存在假阴性的现象，其在后循环及腔隙性卒中时发生率更高。 总结 尽管在许多病例中，辅助检查有着决定性意义，但在辅助检查结果与病史和体格检查所显示的事实不相符时，辅助检查结果应退居次要地位。作为临床医生，我们需要将患者的病史、体格检查和辅助检查结合起来，以确保诊断的合理性。 作者：苏大附一院神经内科方琪、韩春艳、赵红如、蒋建华、王达鹏 声明：*本文仅提供信息参考，不代表本平台观点。 |
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