金匮肾气丸——地黄

论；地黄与肾气丸

　　《金匮》肾气丸，方中用生地，而现在市面的上卖的八味丸，皆是熟地。地黄滋风木之枯槁最效，有功就有过，若不知中虚，久用则伤脾阳，辩证正确，则有故无殒，详看地黄药解。后人知地黄之凉，易伤脾阳，滑泄大便，故九蒸九晒，制为熟地，《伤寒金匮》中，就没有一个方子用熟地。熟地凉减，但性滋腻，更滑大便。中医传承中，有很多错误的理论，一块给传下来了，中药炮制，就是一个典型。中药炮制，存在过度炮制与画蛇添足的情况，炒白术，炒白芍，这都是多此一举，杏仁也炒，半夏也炮，炮制太过的药，就基本等同于药渣子，常用的中药基本上都有炮制品，美名曰减其毒改其性，这都是胡扯。直到今天，依然如此，余用中药，只有附子甘草用炮制的，其余的皆用原样，现在就连熬汤药都敢用生附子（对外用炮制品），关于中药的炮制，就看《伤寒金匮》为标准，方下标注的就以法炮制，不标的就不要再炮制，不要画蛇添足。中药的一切标准，治病的理法方药，皆以《伤寒金匮》为准，可以取百家之长，但不能对错不分，而失仲景之法理。不遵仲景，何谈传承。今天的传承，更像传销。中医传承，必学黄元御，必传黄元御。

肾者为水，水气为寒，肾气者，水中之温也。肾气丸，补肝气以益肾气，滋肝木枯燥以助藏，偏偏让后人解成了，滋阴壮阳，补肾填精。黄师注解生地，润燥而清风，也没说成滋阴填精。肾气者，坎中之阳，《难经》所谓肾间动气，生气之根，呼吸之门也。方以肾气为名，则君附子而不君地黄，地黄者，淮阴之兵，多多益善，此木燥之主药，究非肾气之主药。黄师此解，没说地黄滋补肾精，多用地黄者，补肝气而益肾气，肝旺则感于肾也。水气为寒，木气为风，肝旺则感于肾，补肝气以益肾气，这是圣人之法理，此理可以对比见肝之病，当先实脾之理。肾气丸即使能滋阴秘阳，也是肾气之义，也不要用填精的理论来学习，不知肾气与益肾之法，只知填精之论，容易学偏，这是今天中医的通病。

地黄，该用的还得用，当知过用地黄滋腻而有伤败脾阳之过。以阳气与脾胃，为主要核心理论。肾气丸用的是丸散，炙甘草汤用的是汤，这两方是典型的代表，一个是内伤之风燥，一个是外感之火燥，还有杂病的下血木燥生热，地黄主要是风木之药。熟地滋腻之性，虽伍砂仁也不能解。后人言熟地滋补肾精，《伤寒》中就没有熟地这味药，也没有言任何一味药，育能补肾填精。

现代市面上的八味丸，品类较多，如加牛膝车前子十味丸，加枸杞菊花十味丸，还有加知母黄柏十味丸，减附子与桂枝，六味地黄丸，越加越错，越走越偏。还有桂枝易桂皮，熟地易生地，附子炮制太过等，失其方意，已非八味本来之面目。作为中医的发源地，大力发展中医，现在市面上居然买不到正宗的八味肾气丸，实为一大讽剌。此方重在辩证，又需遵配伍，服法，剂量等，有一失则功力大减，此方虚劳用之，水气用之，消渴用之，转胞用之，一方而多用也，后人加减，失其方义，更失病理，白白浪费神方。

附一；李可老中医医案，三消重症，

郭某，女，３３岁，书店会计，１９８２年７月１２日初诊；病已三月，食纳倍增而日渐消瘦。面色由白皙变为苍黑，体重下降五公斤多，甚感意外，求治于余。追询病史，得知近数月来，工作，家务，操劳过度，时时觉饿，饭后不及半小时便又饥饿难忍，心慌头晕。且烦渴异常，随饮随尿，近十日来，一觉饿即心悸，气喘，汗出，眼黑头晕，身软不能举步。舌红无苔，脉细数无神，尺部尤虚。内科查尿糖，血糖（一），眼不突，甲亢无异常。病由劳倦内伤，致肺脾肾三脏气阴俱伤，壮火食气，三消重症。其面色由白变黑，为下元不固，肾气上泛。拟滋阴补肾而制亢阳，固摄下焦，补纳肾气，引火归原为治；

　　熟地９０克，枸杞子，山萸肉，盐补骨脂各３０克，红参（另炖），天麦冬各１５克，油桂粉２克（研粉小米蒸烂为丸）生姜５片，大枣１０枚，胡桃４枚，３剂。

７月１７日二诊；精神大振，食纳已如平昔，口渴尿多，亦减七八，原方三剂。

７月２０日三诊；气化为病，一拔便转。药进六剂，诸病悉愈。苍黑之面色已转红润。嘱早服补中益气丸，晚服六味地黄丸善后。追访十年无恙。自此之后，余以此法，治多例糖尿病，亦有捷效。《李老经验集》５４页

论；本条医案之病，就是肾气丸之证。此病抓住核心主症，烦渴异常，随饮随尿，就知此为厥病消渴也。火逆则烦，风消肺燥，风火相煽，则烦渴异常，风木疏泄，癸水失藏，小便反多，随饮随尿，即是饮一斗尿一斗，提纲之主症。时时觉饿者，是木贼土虚，饮食自救也。一觉饿则土虚，脾陷则木冲悸，肺胃不降则气喘，汗出者，卫阳失敛，阳气外泄也，身软不能举步者，土气困乏，不能作强也。肺燥失敛，肾气失藏，则肺白变为肾水之薰黑。心慌者，就是脉数之证，是胆木失根也，此就头晕者，阳浮而失归，就是阳气上泄也。舌红无苔者，火逆则红，肺燥则无苔，脉细数无神者，厥阴之风盛，血枯而木燥，则见脉细，阴不平则阳不秘，少阳之相火，上逆而不降，则见脉数，血虚于下，火逆于上，则见细数，尺部尤虚者，肾气失藏也。本方核心之药，就是地黄，下滋风木之枯燥，以秘少阳上逆之相火。

论；单论本条，舌红无苔，脉细数者，是不是阴虚。余看医案时，大多数中医言此为阴虚之证象，用滋阴方药，则病即愈，余也没看懂，为什么就治愈了呢，滋阴药不是败中吗，看完李老这个病例，就能看懂，这实际就是肾气丸证。

舌红者，火逆不降也，无苔者，肺燥无津也，脉细者，血虚于下，厥阴乙木之枯燥也，见数者，火逆不降，少阳相火上逆也，尺部尤虚，是肾气失藏也，脉无神者即是脉微或沉伏之义。阴不平则阳不秘，阴不平而血枯木燥，阳不秘则火逆上数，细为血少，故脉细数。细数者，细为阴脉不平，数为阳脉不秘。肾气丸，对此“阴虚”非常典型。舌红无苔，脉细数之辩证之象，更能更清晰的认识此厥阴病理与八味方义。此言阴虚也对，但是表达不够准确，言阴虚者，仅阴阳相对论而已，应以黄师为准，此为血枯木燥也。此就是下细之血虚，不秘火逆之上数，观４５５页可下三，浮在上为阳虚，数在下为无血，此即是阴不平阳不秘之义，阳浮不归，数而无血，“血枯木燥”，不能荣木之义。此数为无血，黄师解为“血枯木燥”，而不言阴虚。水气病二十，脉迟而涩，“涩为血不足”，先师也没言阴虚，黄师也没解为阴虚，所以说言阴虚者，表达是不准确的，要以提纲为准，以黄师为准。

肾气丸，也是地黄之量最大，但不是滋肾阴虚的，是滋血枯木燥的，虽然也能滋肾阴，木主血，血养五脏也。舌红细数之象，首选之药，当是白芍，白芍即能滋肝木之血细，又能泻胆木相火之上数，下能清风润燥，上能泻火清热，故虚劳建中汤，首先之药。血枯木燥，即用八味丸之地黄。余也是边看医案边学习，只有看懂了医案，才能有更深的体会。

附二；李可老中医医案，虚寒型糖尿病

李某，男，５２岁，坛镇人，１９８４年１月１６日初诊；患糖尿病１０个月，曾用胰岛素不能控制。消瘦，体重下降７公斤，乏力，脘痛而呕酸涎。厌食，日仅进食三到四两。饮多，日饮热水６暖瓶，尿多，日３５至４０次，几乎不能系裤腰带。畏寒甚，由平车拉来就诊。目赤气喘，头面轰热，脉右微细，左沉细滑。当日化验；尿糖四个加号，血糖百分之三十七毫克。

证属肾气肾阴两虚，阴损及阳。命火衰微不主温煦，津液不能蒸腾上达，故饮多，釜底无炎，故胃脘冷痛，厌食呕逆，肾气失于统束，故膀胱失约。且肾阴已虚极于下，水浅不养龙雷，故见相火上奔，目赤轰热。肾不纳气，故喘。拟滋阴潜阳，引火归原，纳气归肾；

九地９０克（砂仁１０克捣拌），盐巴戟肉，天麦冬各１５克，茯苓１５克，红参（另炖），吴茱萸，五味子，炙甘草各１０，山药，山萸肉各３０克，油桂粉１.５克，鲜生姜５片，大枣１０枚，胡桃４枚，３剂。

１月２１日二诊；胃痛呕逆，目赤气喘，头面轰热均愈。食纳已佳，饮水也减至１日１热水瓶，尿也减少至１０次。脉也较前有力，自已走来就诊，守方３剂。

１月２５日三诊；尿量日７次，夜间不尿。日可进食一斤多，行动如常，舌红润，中有裂纹，脉沉滑。原方去吴茱萸，加生山药，生黄芪，枸杞各３０克，猪胰脏１０克，（另煮熟，连汤带肉食之），１０剂。

１月２６日，化验尿糖，两个加号，血糖百分之６５毫克。上方加减调理月余，用猪胰４０个。尿糖消失，血糖稍高，症情平稳，体重回升，引火汤加油桂，对本症之三多有殊效。症情愈重，见效愈速。《李老经验集》

论；本条医案，李老定义为肾气肾阴两虚，余先纠正一下，严格来说，此为厥阴之为病，消渴。第二点，肾阴虚极，水浅不养龙，龙雷之火上奔，此不是龙雷之火上奔，此是血枯木燥，阴不平阳不秘，阳气上盛而失归也。少阴脏寒，亡阳之火，那才是所谓的龙雷之火，比如咽痛，生疮之证。

　　本条病例，其主症仍是肾气丸证，日饮热水６瓶，小便４０次，此即典型的饮一斗尿一斗，提纲主症，上见肺燥消渴，下见肾水失藏。厥阴之为病，饮不能食，故日进食三到四两，脾不化精，肌肉失养，故见削瘦，木贼土困，故见乏力，脘疼胃寒，甲木上贼，火逆不降，不能生土，多饮未消，则见呕吐酸水，则木郁之味酸也。病及１０月，肾气失藏，故见畏寒，阳气不秘而失归，则火逆目赤，气逆则喘，头面轰热，脉右微细者，少阴失藏，阴阳俱虚也，脉左沉滑者，血枯木燥，木气下陷，无血不升，欲升而不能升也。沉而见浮，是为滑象，血枯木燥，血少则阴细，失藏则相火逆，此就是肾气丸证。此病没言脉与舌象，脉必见数，舌当见红，或见无苔。

这两条病例，皆是肾气丸证，反应出来的病象不同，脉象不同。总因人虚实之不同也。不学仲景，看再多的医案，也学不到真正内涵。李老的引火汤，就是肾气丸的思路，对比则知，只是个别药不同而已。

附三；李老医案，乳衄。注意，本条医案主要研究，舌红无苔口苦，脉沉弦而数之诊断

刘某，女，４４岁，水头市民。１９８３年６月２２日初诊，乳衄２月余，由生闷气渐致两肋窜痛，右乳结核如胡桃大，乳头溢出鲜血。每逢经期，必头眩泛呕，血黑多块。常觉有一股热流从右胁下章门穴向乳房涌来，立即灼痛如针刺状，随即有鲜血溢出，轰热自汗，左侧也有同感。每月行经２次，经量少则乳头出血必多。舌红无苔口苦，脉沉弦而数。脉证合参，必是七情内伤，肝气久郁化火，肝之经络布肋胁，乳头属肝，乳房属胃，肝气横逆，必先犯胃。今见一旦动气，病必发作，明是木强侮土。疏泄太过，则肝不藏血，脾胃过弱，则不能统血。此即出血之由。治法拟滋养肺胃之阴，清金制木而解胃之围，兼柔肝之体而全敛其用。

醋柴胡１０克，当归，白芍，生地，石斛，沙参，枸杞子，山萸肉，乌梅各３０克，麦冬１５克，川楝子１０克，三仙炭各１２克，丹皮，黑栀子各１０克，３剂。

７月２日二诊；药后块消血止，但增少腹胀如孕状，视之，少腹鼓凸，神倦，腰困腰冷，舌暗红无苔，脉沉，右寸极弱。一诊见患口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也！情志之火，非同实火，宜疏，宜降（气降火即降）不宜清。且前贤曹炳章谓，“舌红非常并非火”，非常二字，当细细咀嚼。凡见舌色鲜红可嫩红，皆因气血虚寒，阳浮于上，类同“面热如妆”之假热，误用清热泻火则危。临证极需留意。遂改投大剂补中益气汤升提下陷，加肾四味温肾养命门；

生芪６０克，当归，白术各２０克，红参（另炖），灵脂，炙草，三仙炭，柴胡，升麻，桔梗各１０克，陈皮３克，肾四味１２克，鲜生姜１０片，枣１０枚，胡桃４枚（打）

９月３０日遇患者于街头，得知二诊方，患者连服９剂，已痊愈三月，且腰困经乱也愈。

１２月３日，又来诊，上症已愈半载，近来生气，经前又见两乳轰热，齿衄，鼻衄，晕晕，足膝冰冷，脉沉细而不渴，舌嫩红无苔。虽见倒经血逆上行，究其主因则系肾阴虚极，龙火不藏，予引火归原法；

九地９０克，盐巴戟肉，二冬各３０克，云苓１５克，五味子六克，油桂丸２克，５剂后诸症悉愈。《李老经验集》１２０页

论；本条重点解读舌红无苔，脉沉弦细之象。起初在犹豫要不要写，写着写着发现这是妇人“陷经”证。卷二十二，妇人杂病二十四，妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之。这是意外收获，妇人杂病，陷经症的主要辩证要点，是漏下与色黑（本条又有成块，还有经期，还有月行经２次，少腹鼓凸）。

本条病例，假如不知道这是妇人陷经证，见血黑块多之证，大多数人会诊断为瘀血之病。从瘀血来论治此病，也能解此脉与舌象。舌红无苔，脉沉细数者，血瘀于下，则脉沉弦，火逆于上，则见脉数，火逆不降，则舌红无苔，少阳经气不降，则见口苦。就是这样的脉证合参。但此不是瘀血，而为陷经，必从陷经解此脉与舌象。

《金匮》没有乳衄之证，只能以我们自已理解的气血理论解释。本案核心之症，每逢经期，必头眩泛呕，血黑多块，这三句话，句句为辩证要点，经期者是血下也，血黑多块者，是陷经瘀结也，陷经血瘀，气逆不降，必头眩泛呕也。气逆不降而上冲，随经而上，故见乳衄，见血外衄者，实为气冲而外泄也，也就是乳衄是血，实为气泄。少阳之相火上逆，则见热流上涌，少阳胆木痞结，故乳中结核如胡桃大（此就是瘰疬瘿瘤之病理，乳房结块之病理），厥阴与少阳，循胸胁而布两胁，故见胸胁之证。气逆上冲，阳火不降，则见舌红脉数，火旺肺燥，故见无苔，陷经而瘀，阴血不升，则脉沉弦。此舌与脉象与上条几乎相同，病却不同。

李老一诊方，柴胡是口苦对应药，配合川楝子理气，当归，白芍，地黄，枸杞，是对应舌红脉弦（细）数的阴虚药（血），石斛，沙参，麦冬，对应火逆肺燥的阴虚药（津），丹皮，黑栀，对应血黑多块之瘀证。药后腹胀，少腹鼓凸，师言一诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，至损中下之阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也！本条一诊方用药，皆是对证之药，不为甘寒之药过，此是病本之外现也，也就是此腹胀，少腹鼓凸，现出原形了（妇人陷经），其它的杂证，皆是并发症或附属证，本经之杂证。服药之后，仍然舌红无苔，腰困膝冷者，是火逆于上，而不下行，故上热下寒也。脉沉者，陷经木郁也，右寸极弱者，血陷不升，不能化气，即宗气不足也，也是肺气不足而寸脉微之义。故二诊方，大补中气，升陷提气，９剂即愈。本条病证，就是陷经，升陷提气，故能治愈，半年之后，则又复发，还是同样的症状，上热下寒，此为肾气丸证也。木气枯燥而病复发也，李老就引火归原法，就是化阴秘阳法。此当以肾气丸理论为主，即是方子加减不同，病也能愈。

本条初诊舌红，就是火逆之红，此是陷经。但不是阴虚，也不是假火，不要被迷惑。此若复发，若是月经不调，或经血过多，阴不平阳不秘，而复发也。最后一诊，即是肾气丸证，血枯木燥，不能秘阳。肾气丸是丸，李老用汤，汤药更快，可以把肾气丸急用时，改为汤剂。

再多说一点，气血之理，气冲则血衄，血脱则气陷，观张锡纯，大气下陷医案，女性病例为多，大气下陷病，就是血脱而气陷之病，此血脱而气陷之病，仍是气先虚而血后病，继而血病利下则又气陷不升。气先虚血后病，故此大气下陷之病，又有男子病例。气血之病，终是气先动而血后病。血后病而又动气，即是大气下陷之病理。

论；观妇人杂病医案时，大多都写，此病由情绪不定引起的，或者五志过极，七情内伤，生闷气，悲怒交加，情绪抑郁等引起的。有大部分妇人杂病，真不是这样的情绪引的，而是由病引起这样的情绪。女人因有月经之事，所以有各种各样的情绪。可以说女人是被月事控制的一种神兽，最明显的就是经期的情绪变化，有的控制不住发火烦燥，有的莫明的紧张或恐惧，还有情绪抑郁，爱生闷气，有的会出现生理变化，常见的就是痛经，腹痛，胸痛。一切症状，皆是受肝血控制，血者，阴魂而抱阳神，血升则为喜，血陷则恐，血升而未能升则怒，血陷而未陷则悲，皆是情绪之变，象如神灵所做，正是因此，女性是最迷信封建的群体。同样反之，一个情绪暴燥，不通事理，又是是非非，喜怒无常的女人，会因为长期的情绪不定，会导致月经不调，之后就是情绪与月经，互相干碍，就会出现诸多小毛病，长期的这样，就会导致人的生活工作不顺，身体健康水平急剧下降，然后就是事事不顺。所以各种心胸狭窄，勾心斗角，鸡毛蒜皮，是是非非，封建迷信，愚昧无知的事，都发生在女人群体里。女人如果想要健康的活着，首先要学会通达事理。诸多是非，情绪不定，会导致月经不调，从而百病丛生。