同时感染肺隐球菌 毛霉，如何破？

病史简介

患者匡 *，男性，55 岁。

现病史：入院 1+月前，患者无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，多呈黄色黏痰，痰多易咳出，伴全身酸痛、乏力，余无。患者未予重视，未行治疗。上述症状反复，于上海某医院就诊，完善胸部 CT 提示左肺多发炎症，予「头孢噻肟、左氧氟沙星」抗感染等治疗，效果欠佳，于 2024 年 10 月 24 日来我院。

查体：心、肺、腹部等查体无异常。

既往史：一般健康状况：患者既往身体良好。疾病史：23 日于上海第五人民医院就诊，发现血压升高，168/?mmHg，予药物控制血压（目前用药不详），同时发现血糖异常，临时予胰岛素降血糖，否认冠心病等，传染病史：无肝炎、无结核、无其他传染病，手术史：否认，过敏史：否认，预防接种史：不详，输血史：否认。

辅助检查：

10 月 25 日胸部增强 CT 提示：

左肺上叶改变，考虑占位伴周围阻塞性肺炎，建议穿刺活检；纵隔内肿大淋巴结，性质？右肺上叶实性结节，建议年度复查。右肺上叶钙化灶。左侧胸膜增厚。与 2024-10-24 CT 对比，左肺上叶炎症增多，左肺上叶实性结节显示不清。

10 月 25 日：白细胞 11.11*10^9/L，淋巴细胞 2.19*10^9/L，嗜中性粒细胞 8.04*10^9/L，红细胞 5.34*10^12/L，血红蛋白 154 g/L，血小板 392*10^9/L。

10 月 25 日：降钙素原（PCT）0.072 ng/mL，白介素 6 76.69 pg/mL。

10 月 25 日：糖化血红蛋白检验: 糖化血红蛋白 A1c 15.60%，糖化血红蛋白 A1  16.7%，未结合血红蛋白 80.10% 葡萄糖 16.40 mmol/L，尿酸 308μmol/L，电解质、D-二聚体未见明显异常。

入院诊断：1. 阻塞性肺炎，2. 肺占位性病变，3. 高血压，4.2 型糖尿病 。

诊疗计划：患者多种抗菌药物皮试阳性，经验性暂予左氧氟沙星抗感染及胰岛素降血糖处理。

诊治经过与转归

近几日患者诉偶有咳嗽、咳痰，间断痰中带血，饮水无呛咳，无发热，无胸痛，精神、食欲、睡眠可。查体：双肺未闻及干湿啰音。积极控制血糖后，血糖控制可，基本稳定，继续当前治疗。复查血象和 CRP 均恢复正常。

一）完善肺穿刺活检和纤支镜检查：

10 月 30 日支气管镜检查提示：

左肺上叶支气管尖段开口新生物堵塞管腔，表白凹凸不平，被覆白色坏死组织，NBI 提示血运不丰富，于此处灌洗，反复抽吸，吸出约 4 cm 长条状坏死组织，并予活检 5 块及刷检。左肺舌叶支气管见少许脓性分泌物。

10 月 30 日（左肺）穿刺活检：肺组织慢性炎伴间质纤维增生、组织细胞增生、淋巴细胞、浆细胞为主的炎细胞浸润，待特殊染色进一步协助诊断。

11 月 4 日（左肺）穿刺活检特殊染色：肺组织慢性炎伴间质纤维增生、组织细胞增生、淋巴细胞、浆细胞为主的炎细胞浸润，灶性间质内可见折光性小球，考虑真菌感染，疑为隐球菌。特殊染色：PAS（+）、六胺银（-）。

11 月 7 日（支气管粘膜）活检：慢性活动性炎伴大量炎性渗出、坏死及真菌，形态学符合毛霉。特殊染色：PAS 及六胺银（+）。

11 月 8 日（肺泡灌洗液）液基细胞涂片：查见大量以中性粒细胞为主的炎细胞及少许支气管上皮细胞、组织细胞，未查见恶性细胞，请结合临床。

11 月 8 日（支气管刷片）：查见个别真菌及较多退变支气管上皮细胞、以中性粒细胞为主的炎细胞，未查见恶性细胞，请结合临床。

11 月 8 日（舌段灌洗液）液基细胞涂片：查见较多支气管上皮细胞、组织细胞及以中性粒细胞为主的炎细胞，未查见恶性细胞，请结合临床。

11 月 8 日肺泡灌洗液 NGS 检查提示：根霉属（序列数 243），大肠埃希菌（序列数 61），新冠病毒 281 序列数

二）MDT 多学科讨论

请病理科、影像科、感染科、胸外科、临床药学和内分泌科讨论后综合意见：

1. 患者明确为侵袭性肺毛霉感染和隐球菌混合感染；目前肺占位肿瘤可能性小；

2. 患者有发生大咯血甚至大咯血不易止住危及生命的可能；预后可能欠佳，治疗时间长，花费高，建议下一步方案：（1）两性霉素 B 或两性霉素 B 脂质体联合氟康唑治疗，但可能导致肝肾功能损害；（2）单用艾沙康唑或泊沙康唑抗真菌治疗，但费用较贵；

3. 患者间断痰中带血，且患者侵袭性肺毛霉菌感染，有发生大咯血甚至咯血不易止住危及生命的可能，如咯血量大，必要时胸外科手术；

4. 动态复查胸部 CT 和脏器功能等评估。

与患者及家属沟通后，了解风险，同意使用艾沙康唑抗真菌治疗，并给予卡络磺钠氯化钠注射液止血，继续观察病情变化。

三）病情转归

11 月 10 日胸部增强 CT 提示：

1、左肺上叶改变，感染性病变可能性大，不除外占位，请结合临床，建议治疗后复查。2、双肺下叶条索影。3、双肺多发结节，建议年度随访复查。4、右肺多发钙化灶。5、纵隔及左肺门区多发肿大淋巴结，请结合临床。6、双侧胸膜局部增厚。与 10 月 25 日胸部增强 CT 比较，有吸收好转，对比如下：

11 月 10 日查房患者间断咳嗽及咯痰，偶痰中带血，无胸痛，无畏寒及发热，精神、食欲、睡眠可。查体：双肺未闻及干湿啰音。要求出院，于 2024 年 11 月 11 日办理出院，出院后继续口服艾沙康唑胶囊，并定期复核胸部 CT 和相关指标。

分析与讨论

• 难点 1：毛霉是什么 ？

患者（支气管粘膜）活检提示慢性活动性炎伴大量炎性渗出、坏死及真菌，形态学符合毛霉；肺泡灌洗液 GNS 检查检出根霉。考虑是由于病理镜下形态无法充分区分。

根霉属和毛霉属同属于毛霉目，因此两者形态比较相似。毛霉目真菌导致的感染均称为毛霉病。这类真菌是环境真菌，广泛分布于空气、发霉食物和土壤中，其孢子可通过吸入、食入或外伤等途径感染人体引起毛霉病。在致病性毛霉目真菌中，根霉属较常见，其次为横梗霉属（原名：犁头霉）、毛霉属、根毛霉属和小克银汉霉属等 ［1］。

而毛霉病的系统性抗真菌药物治疗可选药物包括两性霉素 B 脂质制剂及脱氧胆酸盐、艾沙康唑、泊沙康唑。

• 难点 2：同时感染肺隐球菌与肺毛霉病，是检验有误还是确实为混合感染？

患者（左肺）穿刺活检特殊染色提示肺组织慢性炎伴间质纤维增生、组织细胞增生、淋巴细胞、浆细胞为主的炎细胞浸润，灶性间质内可见折光性小球，考虑真菌感染，疑为隐球菌。特殊染色：PAS（+）、六胺银（-）。而（支气管粘膜）活检提示慢性活动性炎伴大量炎性渗出、坏死及真菌，形态学符合毛霉菌。特殊染色：PAS 及六胺银（+）。是病理读片有误还是确实为混合感染？

经过病理科反复确认和复核，该患者两个不同部位的标本查见不同的霉菌确认无误，诊断为混合感染。

• 难点 3：患者易感因素有哪些？

患者外周 T 淋巴细胞群：CD3 计数：1361 cells/μL，CD4 计数：861 cells/μL，CD8 计数：481 cells/μL，免疫状态尚可。

仔细询问患者为环境工人，居住环境潮湿，为易感因素之一；另外一个易感因素为患者入院查血糖异常高，且一直未监测，前期血糖高持续时间不详。宿主因素+环境因素导致患者多种霉菌感染。

• 难点 4：如何治疗肺隐球菌与肺毛霉病？还是哪个为主？

经过多学科讨论后，综合肺隐球菌与肺毛霉病感染侵袭性、影像学改变特点、镜下所见、感染严重程度及指南推荐意见：方案 1：两性霉素 B 或两性霉素 B 脂质体联合氟康唑治疗诱导后改口服序贯，但可能导致肝、肾功能等损害；方案 2：单用艾沙康唑或泊沙康唑抗真菌治疗，但费用较贵。患者权衡后选择了艾沙康唑胶囊口服治疗。后续继续追踪疗效等。

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作者：柯英、魏雪、张艳