四大穿刺操作流程

胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术是指对有胸腔积液（或气胸)的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸膜腔穿刺抽取积液或气体的一种医疗技术。

一、目的

检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸腔内给药。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确病因。

2.治疗：胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。

（二）禁忌证

1.有严重出、凝血倾向，血小板明显减少，血小板<60×109/L，或用肝素、双香豆等抗凝治疗者；

2.对麻醉剂过敏者；

3.剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；

4.胸膜粘连者；

5.病情垂危者；

6.大咯血、严重肺结核及肺气肿者；

7.局部皮肤感染者。

三、准备工作

1.了解、熟悉病人病情。再次核对适应证，查看有无禁忌证。

2.与病人及家属谈话，交代穿刺目的、大致过程、可能出现的并发症等，消除顾虑，并签知情同意书。

   3.询问药物过敏史。

4.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿。

   5.对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg肌注。嘱患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。

6.准备物品：消毒物品、穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、麻醉药品（2%利多卡因10ml）、抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、纱布以及胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边。

7.操作者熟悉操作步骤，六步洗手法洗手，戴帽子、口罩。

四、操作步骤

   1.穿刺前核对患者信息，测量血压。

2.体位选择：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

3.暴露穿刺点，叩诊浊音定位穿刺部位、做记号。穿刺点定位方法：可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点；包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功；气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4-5肋间。

4.常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15cm，由内向外，后一次的消毒范围不要超过前一次，消毒3次；戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。

5.麻醉：麻醉前术者与助手核对麻醉药品无误后，选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先斜行进针，皮下注射麻药打一皮丘，然后自皮下至胸膜腔进行逐层麻醉，边回抽边进针，回抽无血液后注射麻醉药品。麻醉结束后，记录进针深度。

6.检查穿刺针是否通畅，连接好穿刺针后用止血钳夹闭胶皮管备用。

7.术者以左手两指绷紧穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓慢垂直刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。术者左手固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织，右手控制止血钳；助手持空针配合术者抽取积液。

8.抽液结束后拨出穿刺针，穿刺口消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。

五、术后处理

1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，术后再次测量血压，密切观察病情有无变化。当可能发生胸部压迫、气胸或昏厥等症状须立即诊治。

2.根据临床需要填写检验单，分送标本。

3.清洁器械及操作场所。

4.做好穿刺记录。

六、注意事项

1.胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。

2.操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，并给予其他对症治疗。

3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50-100ml；减压抽液，首次不超过600ml，以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取100ml，并立即送检。

4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。

6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

腹膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术，是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。

一、目的

用于检查腹腔积液的性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗。

二、适应证与禁忌证

  （一）适应证：

1.腹腔积液性质不明，协助诊断。

2.大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状。

3.腹腔内注入药物。

4.腹水回输治疗。

5.人工气腹。

  （二）禁忌证：

1.躁动不能合作。

2.肝性脑病前期（相对禁忌证）及肝性脑病。

3.电解质严重紊乱。

4.腹膜炎广泛粘连。

5.包虫病。

6.巨大卵巢囊肿。

7.明显出血倾向。

8.妊娠中后期。

9.肠麻痹、腹部胀气明显。

10.局部皮肤感染，应在感染控制后进行。

三、准备工作

1.患者准备：

⑴向患者及家属解释说明操作的必要性及可能出现的情况，征得患者或其家属理解、配合，并签署穿刺操作同意书。

⑵详细了解患者的肝功能、血常规、出凝血时间等情况。有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。

⑶了解患者有无麻醉药品、消毒药品过敏史，过敏体质者需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。

⑷术前测量血压、脉搏、腹围，检查腹部体征。

⑸嘱患者排空膀胱（昏迷患者应导尿），以免穿刺时损伤膀胱。

2.器材准备：

⑴腹腔穿刺包：内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球、无菌试管数支（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂），5m1、20ml或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备，由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。

⑵常规消毒治疗盘1套：碘伏、胶布、局部麻醉药(2%利多卡因10ml)、无菌手套2副。

⑶急救物品：输液、吸氧装置，以及肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林等药物。

⑷其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水的容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。如需腹腔内注药，准备所需药物。

3.操作者准备：

⑴复习腹腔穿刺术操作过程，术中及术后可能出现的并发症及其处理。

⑵洗手：按六步洗手法清洗双手后，带口罩、帽子，准备操作。

四、操作步骤

1.操作前再次核对患者信息。

2.体检：放液前测量患者体重、腹围、血压、脉搏，行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，再次确认有无腹水。 

3.体位：根据病情可选用平卧位、半卧位或稍左侧卧位。

4.选择适宜的穿刺点

(1)位置1：一般取左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处。

(2)位置2：取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。

(3)位置3：少量腹水患者取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点。

(4)包裹性积液需在B超定位后穿刺。

注意：位置1不易损伤腹壁动脉；位置2无重要器官且易愈合；位置3常用于诊断性穿刺。

5.消毒：将穿刺部位消毒三次，范围为以穿刺点为中心直径15cm的区域，后一次的消毒范围不要超越前一次的范围。戴无菌手套，铺洞巾。

6.麻醉：术者与助手核对麻醉药品无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因约3ml，左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。注意先水平进针，在皮下打一皮丘(直径5~10mm)，再沿皮下、肌肉、腹膜等逐层麻醉，边回抽边进针，回抽无血液后注射麻醉药品，待抵达腹腔回抽有积液时，拔出麻醉针，估测进针深度及进针方向。

7.穿刺：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持腹腔穿刺针经麻醉路径垂直刺入皮肤，后以45°斜行刺入腹肌，再垂直刺人腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用20ml或50ml无菌注射器和7号针头进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒止血钳固定针尖并夹持橡皮管（一次性腹腔穿刺包的橡皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管）。在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。

注意：当患者腹水量大，腹压高时，应采取移行进针的方法（皮肤与腹膜的穿刺点不在同一直线上），以防止穿刺后穿刺点渗液。

8.放腹水的速度和量：放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低、内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000-6000ml；肝硬化患者第一次放腹水不要超过3000ml，时间不小于2小时。

注意：在维持大量静脉输入白蛋白（6~8g/L腹水）的基础上，也可大量放液，可于1-2小时内排出腹水4000~6000ml，甚至放尽。如第一次抽取腹水为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。

9.标本的收集：置腹水于消毒试管中以备检验用（抽取的第一管液体应该舍弃）。腹水常规需要4ml以上；腹水生化需要2ml以上；腹水细菌培养需要在无菌操作下将5ml腹水注入细菌培养瓶；腹水病理需收集100ml以上。

10.穿刺点的处理：放液结束后拔出穿刺针，消毒穿刺点，盖上消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定，并用腹带将腹部包扎。

11.术后的处理：术中注意观察患者反应，并注意保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。送患者安返病房并交代患者注意事项，术后当天保持穿刺点干燥，嘱患者尽量保持使穿刺点朝上的体位；腹压高的患者在穿刺后需用腹带加压包扎。

注意：如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

12.术后清洁用品的处理：①穿刺后腹水的处理：腹水消毒保留30分钟后，倒人医疗污物渠道；②腹穿针、注射器等锐器须放入医疗锐器收集箱；③其余物品投入医疗废物垃圾袋。

五、注意事项

   1.严格把握腹腔穿刺术适应证及禁忌证。

2.严格遵守无菌操作，防止腹腔感染。

3.操作过程中密切注意患者情况，如出现头晕、心悸、胸闷、气促、恶心、面色苍白等症状，应立即停止操作，并做适当处理。

4.放液时不宜过多、过快，肝硬化病人一次放腹水不宜超过3000ml，以免诱发电解质紊乱、肝性脑病。但在补充白蛋白基础上可以适当放宽放液量，一般放腹水1000ml补充白蛋白6-8g。

5.若腹水流出不畅，可适当改变穿刺针方向或嘱咐患者变换体位。

6.作为诊断性穿刺时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。

7.为防止术后腹水渗漏，穿刺时应避免皮肤、腹部壁层针孔在同一直线上，术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，必要时可腹带加压包扎。

8.术后应严密观察患者有无出血、继发感染等并发症发生。

腰椎穿刺术

腰椎穿刺术指某些神经系统疾病患者脑脊液的一种常用诊治技术。

一、目的

常用于检查脑脊液的性质，也可测定颅内压力以及了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.临床怀疑中枢系统感染者、蛛网膜下腔出血、脊髓病变者、颅内肿瘤等通过脑脊液检查有助于诊断。

2.开颅术后，测定颅内压及出血、感染。

3.神经影像学造影检查。

4.临床怀疑颅内压异常者，测定脑脊液压力和脑脊液动力学。

5.鞘内注射给药治疗。

（二）禁忌证

1.颅内压增高，有脑疝形成的征兆。

2.穿刺点附近感染。

3.凝血功能障碍。

4.休克、衰竭或濒危状态。

5.后颅窝有占位性病变。

6.脊柱疾病，如脊柱严重畸形、强直性脊柱炎或椎体手术植入固定物等。

7.精神病患者不能合作者。

三、准备工作

1.患者准备

(1)向患者交代腰椎穿刺的目的、操作过程和可能的风险，签署知情同意书。

(2)做必要的体格检查，如：意识状态、生命体征。怀疑高颅压患者，检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅或脊髓的CT及MRI影像。

2．材料准备

(1)消毒腰椎穿刺包：内含弯盘、腰椎穿刺针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。(2)无菌手套。(3)操作盘。(4)5ml注射器。(5) 一次性测压管。(6)2%利多卡因10ml。(7)碘伏、胶布。

3．核对患者信息。

四、操作步骤

1.体位：患者侧卧，靠近床沿，背部应与床垂直呈90度，低头屈颈，屈髋屈膝，双手抱膝，使其紧贴腹部。这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位进行腰椎穿刺。

2.确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于L3-L4椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。

3.打开腰椎穿刺包，戴无菌手套，检查包内物品是否齐全，穿刺针是否通畅，测压管连接是否严紧。

4.消毒：以穿刺点为中心消毒穿刺区皮肤3遍，直径约15cm，消毒范围一次比一次缩小，盖无菌洞巾。

注：每步操作前与患者交流，避免因患者不知操作，引起不自主防御而导致体位变化。

5.麻醉：与助手确定麻药无误后，用5毫升注射器抽取2%利多卡因溶液3ml，在穿刺点部位自皮肤到椎间韧带局部逐层浸润麻醉。注意先水平进针，在皮下打一皮丘(直径5-10mm)，再逐层麻醉，边回抽边进针，回抽无血液后注射麻醉药品。在拔出针头前注意穿刺的深度。

6.穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，垂直背部皮肤，针尖斜面朝向头部刺入，缓慢推进（成人4-6cm，儿童2-4cm），穿刺针尾端向患者足侧偏斜30°-45°。与患者进行沟通，注意患者意识变化，以及有无不适，调整进针方向。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力感突然降低时，提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。将针芯慢慢拔出，可见脑脊液流出。

如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转穿刺针。如仍无脑脊液流出，可注射1ml空气，但不要注射盐水或蒸馏水。如果穿刺不成功，并碰到骨，将穿刺针退至皮下组织，但不要退出皮肤，调整好方向后再次进针。记住：每次推进时先将针芯插入，拔针时可以不必插入针芯。

注意：穿刺时腰椎穿刺针的针尖斜面应平行于患者身体长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，这样可以减少腰椎穿刺后头痛。

7.测压：脑脊液流出后，嘱患者头部、肢体自然放松，平静呼吸，接上测压管，检测压力。正常初压为70-180mmH2O（侧卧位），压力增高见于患者紧张、蛛网膜下腔出血、感染、占位性病变，压力减低见于脑脊液循环受阻或穿刺针针头仅部分在蛛网膜下腔。

压腹试验：以拳头用力压迫上腹部，使下腔静脉及胸腰段以下硬脊膜外静脉瘀血，使蛛网膜下腔内压力上升。（1）在正常情况下，加压后的压力升高约为初压的2倍；停止加压，则压力迅速恢复到初压水平。(2)若加压后压力不上升，则说明胸腰段或腰骶段蛛网膜下腔有梗阻，此即为阳性。(3)颈段及上胸段有梗阻时，则于加压后压力曲线变化不大或正常。（4）如无反应，亦表示穿刺位置不当或穿刺针不通畅。

压颈试验（奎肯试验）：指腰穿时压迫颈部观察脑脊液压力的变化。病人在腰穿成功后仍采用侧卧位，放松腹部。颈部的压迫方法有2种。(1)脉压带压迫法  在病人颈部扎以血压表的脉压带后，读出腰穿初压后，使脉压带充气至2.7kPa（20mmHg），每5s观察一次压力上升情况，至压力不再上升为止；再迅速放气，也每5s观察一次，记录压力下降情况，至压力不再下降为止。如此重复充气至5.3、8.0、10.7kPa（40、60、80mmHg），分别试验，记录其压力升降情况，以做判断用。（2）.简易手压法  常规腰穿测得初压后，用手分别压迫左、右颈静脉或同时压迫双侧颈静脉10s后，观察并记录其脑脊液上升的最高值。再迅速放手以解除压迫，仍每10s观察记录压力下降数值，至恢复原来水平不再下降为止。记录压力升降情况，以做判断用。双手指压迫颈静脉10秒钟后迅速放松，如压力迅速上升至350-500mmH2O，放松10-15秒复原，说明蛛网膜下腔通畅，如压颈时压力完全不升提示穿刺部位以上椎管完全梗阻，压颈后缓慢上升或下降提示不完全梗阻。如压一侧颈静脉时压力不升，压对侧上升正常，提示压迫侧横窦闭塞或血栓形成。颅压增高者或怀疑后颅窝肿瘤禁行压颈试验。

8．脑脊液送检：取脑脊液2-5ml送化验，顺序如下：

(1)第一管进行细菌学检查：革兰染色、真菌染色及真菌培养。

(2)第二管进行生化检查，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白质。

(3)第三管进行常规、细胞学检查。

(4)第四管根据患者情况进行特异性化验：如怀疑神经梅毒应检测VDRL或TPPA、RPR;如怀疑结核性脑膜炎或单纯疱疹性脑炎应进行PCR检测；如怀疑隐球菌感染，应进行墨汁染色。

9.穿刺结束，送回针芯，拔出穿刺针，局部按压1-2min，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，用胶布固定。

10.嘱患者去枕平卧4-6小时，多饮水，预防腰椎穿刺后头痛。

11.整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。

五、注意事项

1.严格无菌操作。

2.疑有颅内高压必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。如果必须穿刺协助诊断，可先用脱水剂降低颅内压。然后选用细穿刺针穿刺，刺入硬脊膜后针芯不要完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以免引起脑疝。

3.穿刺过程，注意观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即停止操作，并进行抢救。发现颅内高压或出现脑疝症状，应立即停止放液，快速静脉给予脱水剂或向椎管内注入生理盐水10-20ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺。

4.防止因放液过多、穿刺针过粗，脑脊液自穿孔处外漏或过早起床引起低压性头痛。低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止加重。术后头痛治疗主要是补充液体如生理盐水500-1500ml，或鼓励患者多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5-7天缓解。

5.鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水稀释，注射应极缓慢。推入药物时勿一次完全注入，应注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。

6.损伤性出血多为穿刺不顺利所致，血性脑脊液数分钟后可自凝。非损伤性出血如蛛网膜下腔出血通常不自凝。

7.腰椎穿刺失败原因：穿刺方向不对；穿刺针选择不对，成人用细针，儿童用粗针都容易穿刺失败；患者过分紧张，椎间隙未拉开；脊柱畸形，患者过度肥胖等。

骨髓穿刺术

骨髓穿刺术是采集骨髓的一种常用诊断技术。

一、目的

临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.血液病的诊断，分期和疗效的评估；

2.了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯；

3.临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病；

4.感染性疾病或发热待查，病原生物学培养；

5.造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析；

6.采取骨髓液做骨髓移植。

7.特殊毒物检验及鉴定，如：酚、醌等。

8.紧急情况下输液。

（二）禁忌证

1.血友病；

2.局部皮肤感染；

3.躁动而不能合作者；

4.生命体征不平稳。术前应检查出凝血时间。

三、准备工作

1.了解、熟悉患者病情，明确适应证，排队禁忌证。

2.与患者及家属谈话，交待检查目的、检查过程及可能发生的情况，签署知情同意书。

3.器械准备：无菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或碘伏、2%利多卡因、治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

4.操作者熟悉操作步骤，洗手，戴口罩、帽子。

四、操作步骤

1.核对患者信息, 测量生命体征

2.摆放体位及选择穿刺点：

(1)髂后上棘穿刺，2岁以上患者采用，患者采用侧卧位或俯卧位。侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后突出，但躯干不可向前倾斜；3岁以上幼儿可取俯卧位，并在腹下垫一枕头。穿刺点定位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。

(2)髂前上棘穿刺，2岁以上患者采用，患者取仰卧位，用枕头将上背部抬高。穿刺点定位于髂前上棘后 1～2cm。

(3)胸骨穿刺：年长儿以上采用，患者采用仰卧位，颈后及肩部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或体，相当于第 1、2肋间隙的位置。

(4)胫骨穿刺，1岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下 1cm平坦处。

(5)棘突穿刺，患者取坐位。若有局部症状，则可直接穿刺于有症状部位的骨髓腔，如疼痛及骨软化部位，X线摄片所示的可疑病灶部位等，常用于多发性骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。在某些血液病，为了较全面地了解骨髓的情况，必要时可作多部位的骨髓穿刺和取材。

3.洗手后检查物品是否齐全，并检查物品的密封性、是否在有效期内。

4.消毒：沿穿刺点同心圆消毒3次，由中心往外，消毒直径范围 15-20cm以上，下一次消毒范围不能超越上一次消毒范围。戴无菌手套，铺无菌洞巾。

5.麻醉：与助手核对麻药无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml进行局麻，进针前左手拿纱布一块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。先在皮肤表面作一皮丘，骨膜处应以穿刺点为轴心，取左右前后3～4个点进行推注，骨面多点浸润。退针、纱布按压。在局麻过程中，根据患者的胖瘦程度，可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确。调整穿刺针长度，髂骨 1.5cm，胸骨 1cm，同时考虑体型及皮下脂肪厚度。

6.穿刺：局麻后稍待片刻，先固定穿刺针长度，后操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨膜后选择患者不痛部位，旋转刺入，达骨髓腔时可有空脱感。成人进针深度约为针尖达骨膜后再刺入 0.5～1.0cm左右。小儿胸骨穿刺时，针尖斜面向下，在胸骨柄体交界处，呈 45-60度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后针尖向下（足侧）与股骨长径呈 60度再进针。若无法进针时，勿强行进针，以防断针，这时要考虑大理石骨病。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。

7.取材：拔出穿刺针针芯，接上 20ml干针筒抽吸骨髓液（注射器乳突向下，注射器内预留少许空隙），骨髓液较粘稠，尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时，常需用力抽吸，当骨髓液液体出现于针管时，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。抽吸髓液不宜过多，以少于 0.2ml为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况。如果需做骨髓液其它检查，应在留取骨髓液计数和涂片标本后再抽取。细菌培养需要 1-2ml。骨髓移植时俯卧位于髂后上棘多点抽吸可达 3000ml。

如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8.拔下注射器，插入针芯，乳突向下快速打于玻片上，助手检查骨髓质量，快速推片4-5张。

9.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

10.采外周血：采取外周血同时送检，对耳垂进行消毒，用局麻注射器的针头扎刺耳垂，助手进行推片，外周血推片2-3张。

11.再次测量患者生命体征，嘱患者穿刺点3天内不能碰水、如渗血厉害及时联系医生，加强巡视。

五、注意事项

1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病患者禁止骨髓穿刺检查。

2.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。

3.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

4.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨髂X线检查，以明确诊断。

5.骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤等，穿刺要小心，动作应轻巧，尤其穿刺胸骨部位时，防范医疗事故。血小板重度减少，白血病等患者，穿刺后局部应予压迫，以免渗血过多。

6.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。

7.穿刺抽取骨髓液后立即涂片。

8.多次干抽时应进行骨髓活检。

六、有关问题

1.抽不出骨髓液有哪些可能？如何处理？

穿刺部位不佳，未达到骨髓腔；针管被皮下组织或骨块阻塞；某些疾病可能出现干抽（drytap），如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生、部分恶性肿瘤浸润骨髓。骨髓穿刺时如因组织块堵塞针腔而抽不出骨髓液，重新插入针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少许稀薄血液，则为干抽，需要更换其它部位再穿，或者做骨髓活检。

2.判断骨髓取材良好的指标是什么？

抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。

3.胸骨骨髓穿刺有何优缺点？

优点：胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部位丰富，是骨髓造血的最后堡垒，当其他部位抽吸失败时，可选择胸骨穿刺，得到较理想的骨髓标本；尤其对增生低下的疾病，如再障的诊断有较重要的诊断价值。其次，也是小儿骨穿的穿刺部位之一。

缺点：因胸骨较薄，约 1.0cm左右厚，其后方为心房和大血管，穿刺时需十分谨慎小心，动作不可粗暴，严防穿刺损伤，同时该处不能行骨髓活检术。该部位穿刺时患者常容易紧张害怕，需向患者做好操作前的解释和安慰工作。

4.何谓白血病的 MICM分型？如何送检标本？

对白血病进行形态学（Morphologic）、免疫学（Immunologic）、细胞遗传学（Cytogenetic）和分子生物学（molecularbiologic）分型，即为 MICM分型。该分型需行骨髓穿刺，抽吸骨髓液 0.1～0.2ml涂片，做形态学检查或细胞化学染色；抽吸 2～3ml，放入无菌肝素抗凝管内，做细胞流式检查，即免疫学分型；取同样标本，做染色体分析，即细胞遗传学检查；同样标本，用 PCR技术检测肿瘤分子生物学检查（如融合基因检测）。

5.骨髓穿刺与骨髓活检有何主要区别？

骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做细胞形态学检查。而骨髓活检是取骨髓组织，做组织病理学检查。骨髓活检取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，可以较全面的了解骨髓的组织形态，此点优于骨髓穿刺涂片，例如在对骨髓增生程度的判断、骨髓纤维化程度的判断、骨髓转移性肿瘤的诊断阳性率等方面，骨髓活检优于穿刺。而对单个细胞形态的分析上，则不及骨髓穿刺涂片。