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病例回顾 患儿男，12 岁，因反复头痛、头晕 4 周入院。 既往体健，否认肝炎、结核传染病史，否认相关家族史。出生史无异常。入院体格检查示鼻窦区压痛，肺、心、腹及神经系统检查等未见异常。 病例讨论 患儿头痛、头晕病史较长，需考虑哪些疾病，需进一步完善哪些检查？ 紧张性头痛 此病为双侧头部压迫感、紧缩感，每次头痛发作持续数十分钟至数日，头痛的程度为轻度至中度。 此类头痛往往是学生学习紧张，来自家庭及社会的压力而导致的，这类患儿集中在中小学的学生中较多，而往往城市多于农村，一般给予心理治疗后症状可以消失[1]。 本患儿为初中生，学习压力较大，但患儿头痛性质及程度与紧张性头痛不符合，暂不支持。 偏头痛 有畏光畏声、恶心呕吐等伴随症状，且某些特定的触发因素会使遗传倾向者发生头痛[1]。 本患儿否认相关家族史，头痛前无发病先兆，暂不支持。 原发性针刺样头痛 特征性明显，是目前已知头痛发作时间最短的原发性头痛，头痛表现为针扎样，头痛部位主要为三叉神经第一支分布区域，头顶部或前额为主，偶为一连串发作，但持续时间短暂，持续数秒消失，不伴有恶心、呕吐、流泪等自主神经症状。 诊断不难，但必须除外继发性原因如某些药物因素或颅内器质性病变[1]。 本患儿头痛性质不符合，暂不支持。 脑肿瘤导致头痛 最典型的临床症状是颅内压增高及压迫瘤周围组织表现，60% 患儿以头痛为主诉，随着病程的延长，头痛逐渐加重，常常伴恶心、呕吐。婴幼儿常表现为烦躁不安、哭闹、以手拍打头部等。 当患儿出现下列特征的头痛时，要考虑脑肿瘤的可能：
患儿无颅压增高症状，但病史较长，不能除外，需进一步完善头颅影像协诊。 脑动静脉畸形 是最常见的脑血管畸形，是儿童脑血管病的首要原因，其临床症状和体征取决于病灶的大小、部位及是否发生破裂出血等并发症。 无脑出血时可无任何症状，亦可有发育延缓, 癫痫发作、头痛、偏瘫、视力障碍等。 头痛, 无规律性，MRI 检查提示异常信号影，磁共振血管造影考虑 AVM[1]。 本患儿病史长，不除外，需进一步完善头颅核磁。 鼻源性头痛 临床表现以间歇性或经常性鼻塞黏浓性鼻涕或鼻涕倒流入咽部、头痛和慢性咳嗽为主要症状，表现为双侧眶周钝性、压力性痛, 晨起较重、日间较轻[2]。 和偏头痛的区别是头痛程度较轻，一般不伴恶心、呕吐和畏光、畏声，鼻部症状改善后头痛可以缓解。 本患儿有流脓涕，不能除外，待头颅核磁结果回报。 颈源性头痛 对有长期伏案工作史反复头痛的青少年、影像学检查正常或伴有颈椎曲度异常，颈肌或扳机点压痛阳性，应考虑颈源性头痛可能。 既往颈椎 X 线检查未见异常，后续可请骨科会诊，除外诊断。 颅内感染 表现为发热、头痛、头晕、喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性，腰椎穿刺可确诊。 仔细追问病史，患儿家属诉曾有一过性发热，虽无喷射性呕吐，神经系统查体阴性，仍不能除外，可进一步完善腰穿协诊。 青光眼 青光眼在临床上表现为头痛（大多同时伴有眼眶、鼻根胀痛, 用止痛药不能缓解）、头昏、眼痛、眼胀、视蒙、虹视（看灯光会有一个彩虹样的光圈绕在灯光周围。外圈红色, 内圈绿色或紫蓝色。这是由于眼压增高后, 眼内液体循环障碍引起角膜水肿, 产生折光改变所致）。 急性发作时, 严重者可出现视力急剧下降到仅有光感, 还合并有恶心、呕吐、寒战、发热等症状[3]。 本患儿除头痛、头晕，无眼部症状，进一步眼科会诊协诊。 癫痫共患头痛 癫痫发作前或后有头痛表现，但会有癫痫症状：如失神或者颈项强直、角弓反张等大发作表现。
诊疗过程 与家属沟通，家属同意完善相关检查，遂入院后进一步完善生化全项、血常规、脑脊液常规及生化未见明显异常，脑脊液自身免疫性脑炎抗体阴性，外送脑脊液病原微生物高通量检测未检出明确致病原核微生物、病毒、真核微生物。 外送粪便寄生虫全套（原虫类、蠕虫类）检测未见寄生虫。 鼻内镜示鼻窦炎。 头颅 MRI 平扫 磁共振血管成像（MRA）提示双侧上颌窦、额窦炎，余未见异常。 动态脑电图、心电图大致正常。 入院后请骨科会诊暂不考虑颈源性头痛，眼科会诊亦未见异常。 入院诊断：鼻窦炎？ 予阿莫西林克拉维酸钾静点，生理海盐水冲洗鼻腔，桉柠蒎肠溶胶囊口服促进粘液排出，治疗 8 天，患儿无流涕、鼻塞，头痛、头晕缓解不明显，鼻窦区无按压痛。 再次请耳鼻喉会诊：鼻内镜下未见脓性分泌物，不考虑鼻窦炎所致头痛、头晕。 后续追踪 家属要求北京诊治，后电话随访，家属诉至北京后进一步完善血管造影及心脏彩超，考虑为卵圆孔未闭，并行卵圆孔封堵术治疗。 半月前（术后 10 个月）患儿因感冒就诊，询问头痛、头晕症状，家属诉术后未再出现头痛、头晕。 因此对于反复发作头痛、常规治疗无效者，需考虑到此病。 反思 为什么卵圆孔未闭会引起头痛、头晕[4]？ 目前关于卵圆孔未闭引发头痛的机制仍然是推测性的：
卵圆孔未闭（PFO）是导致头痛的常见原因之一，近年来越来越引起重视，特别是神经内科医生和基层临床医生。该病例就是一例典型的案例。 青少年的头痛原因很多，首先应当进行各种病因的鉴别诊断，其中考虑 PFO 导致的头痛时应当先排除其它的病因。该病例报告作了很好的鉴别诊断，最后采用了卵圆孔未闭封堵术，效果满意。 卵圆孔未闭发病率很高，但大多数人没有症状，分流量不大，也不需要特殊治疗。只有分流量较大伴有症状的患者，或者因为分流量大担心并发症（隐源性脑卒中，偏头疼，逆向性血栓）的患者，例如分流量大于 3 级（右心声学造影显示左心腔内的微泡最大数量大于每帧 30 个以上），可以考虑采取封堵术治疗。但是，目前临床上对于 PFO 进行封堵治疗指征的掌握不一，比较混乱，应当引起我们的重视。 该病例报告给我们一个很好的启示：第一，对于头痛患者，包括青少年，应当想到 PFO 的可能性，应进行经食道心脏超声检查和右心声学造影检查，因为单纯的经胸超声心动图往往不能准确诊断。经食道心脏超声（TEE）结合右心声学造影（ASCE）还能评价右向左分流分流量，评估患者的风险程度；第二，对于头痛伴有 PFO 的患者，要认真评估头痛与 PFO 的关系，因为很多的案例报告显示，完成卵圆孔封堵术后一部分患者的头痛并未缓解。因此，必须进行很好的鉴别诊断，并与患者和家属进行充分的沟通告知后再进行介入治疗。 |
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