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到了一年的尾巴了，于是很多平日里懒得做的整理工作，也不得不集中进行一下。 本篇找来了本号介绍过的医案们（仅一则未曾出现过），分别归入四种“阴火”。 四种阴火系列，按照先后数顺序有《降陷的究竟是什么？上冲的又究竟是什么？阶段性总结李东垣的“阴火”》、《伤寒、湿温、中风，这三大证中的四种“阴火”方》、《同为“凉遏”，处理却不同 | 东垣医案11vs.案12&案5》，本篇为第四篇。 请在阅读的过程中观察思考这几个问题： 1、哪种“阴火”情况出现最多？为什么？ 2、第3种“阴火”，分别涉及哪些邪阻？医者给了哪些出路？ 3、“凉遏”的本质，究竟是什么？ 4、“阴火”的本质，又究竟是什么？ 1、无形之气火升逆 【医案1】 医者：陶节庵；出处：《古今能有几人用对犀角地黄汤？》 病人原为伤寒表证，风寒束表，郁热内生，热迫血妄行，而吐血不止。前医不查病势所在，即用犀角地黄汤、茅花汤等治，致症加剧。 陶节庵诊其脉，浮紧而数，说伤寒以来，仍未得表解汗出，郁热怎么解决？！遂予以麻黄汤一服，病人服用后，汗出而愈。节庵说，“盖发其汗则热越而出，血自止也”。 正：炙甘草 横：麻黄、桂枝 纵：杏仁 【医案2】 医者：余听鸿：出处：《用姜桂领热邪出表，既要拿得起，也要放得下》 病人发疹后，前医过用寒凉，导致病情加剧。刻下脉极细而微，重按至骨，微见数象。神识颇清，遍体干燥，身无点汗，舌绛无津，而又不渴。言语轻微，躁不能寐，红斑密布无空隙之处。 余听鸿认为这是“正虚邪陷之阴斑”，劳倦伤暑，又被寒凉之药遏其阳气。因而虽然内热极甚，自身却既没有能将其蒸动而出的动力，又没有充分的津液以化汗出表，即阴阳两伤 于是以桂枝汤加干姜、人参，重用甘草，服后再饮以米汤，后再加台参。“以桂枝汤和其表；以干姜合桂枝护其中阳；假甘草之多甘，合米饮之谷气，甘淡以助其胃津；得干姜之热，蒸动其胃津以上升；又赖桂枝之力推之出表”。 确保必须得汗出，代表郁阳从里达表，那么内伏之邪亦可随之达表而外发。 服药后，再喝温水以助之，终得汗出，而脉起矣。 后续转用甘凉之品，补充汗之源，以持续泄热。病人汗透而神静安寐，脉亦转和缓，能思饮食，从此转愈。 正：芍药、人参、干姜、甘草、米汤、台参、大枣 横：桂枝、生姜 纵：芍药 【医案3】 医者：喻嘉言；出处：《喻嘉言如何处理这些阴分大耗的外感？》 病人患外感，经过白虎汤与人参白虎汤的治疗，越来越严重。刻下咳声窘迫，脉数无力，壮热不退，肌肤枯涩，沉困不食。 喻嘉言认为眼下的肌肤枯涩是因气机闭塞所致，气不能行津布津。应该使用麻杏石甘汤，令发汗致津液。“气通则汗出，气闭则汗壅，从前发汗而不得汗，驯至肌肤枯涩，岂非肺主皮毛，肺气壅闭，津液不通，漫无润泽耶。” 并表示其中“麻黄发肺邪，杏仁下肺气，石膏清肺热，甘草缓肺急”。 可惜病家没有听取他的意见，很快，内闭的郁热越来越甚，将病人一身津血消耗殆尽，只剩残阳独留，形如烟熏，发直头摇，阴分尽亡而毙。 正：炙甘草 横：麻黄 纵：生石膏、杏仁 2、三焦有形之邪阻气 【医案4】 医者：缪希雍；出处《气分证却用了血分药的救误》 病人发痘疹，到了第八天忽而痘浆清稀，寒战咬牙，谵语，神思恍惚。 寒战是气机战欲外达之象，谵语神思恍惚是郁热于里。再结合浆色不佳，说明病人此时气机内抑较重，难以外达，或是正气不足以支撑外达，或是三焦实邪阻气外达，或者两者兼有。 前医以犀角地黄汤治之，虽最终痘疹得以脱痂而向愈，但病人在在痘疹向愈期间，忽然出现呕吐，接着大便燥结。症状持续一年时间，诸医治之皆不能改善，就来找缪希雍了。 以上是第一次凉遏。 缪希雍接手后，看到病人舌多裂之，用了凉润的犀角地黄汤却得来这样的舌象，可见“气机”畅行才是津液正常生成与输布的前提条件。 缪希雍说这应该是当时势入阳明的热势没解所致，于是用“石膏一两，人参一两，麦门冬五钱，枇杷叶、橘红、竹沥、童便为佐”。一剂得安，但服用到第二剂时，病人忽然感觉胸膈似是被冷物堵住。缪希雍转用独参汤一两，病人服用后，思粥食，得通便，前证痊愈。 以上有过第二次凉遏。 初起虽为病势在里，却不是阳明无形热盛，又被误用犀角地黄汤。除了中气被伤以外，结合下文来看，上焦应该留有痰结。中气不足，上气受阻，一身气行不利，气化不利。上则呕吐，下则便难。 缪希雍的第一方，生石膏不该用，好在辅佐了同等分量的人参。第一剂应该仍是取得了上焦化痰降气的作用，还没解决彻底时，因连用两剂过于寒凉，因此出现“结胸”。再以但单方人参取得气行，则结滞除，一身气化与升降出入恢复正常。 正：人参、麦冬 横： 纵：枇杷叶、橘红、竹沥、童便、生石膏（本不该用） 【医案5】 医者：孙文垣；出处：《没有痰象，而断为有痰，只因脉症相参》 病人胸膈痛不可忍，每次发病都昏厥过去。小便短涩，烦躁，干哕恶心，体内有蒸蒸发热感，气逆上腾，肌削骨立，经血不止。 众医皆认为此为“骨蒸”，却不见效。病人绝望之余，绝食准备自尽。 孙文垣诊气脉，左弦大，右滑大而数，说此证是痰郁为患。以“竹茹、滑石各三钱，白豆蔻仁七分，半夏曲、橘红、姜连、茯苓各一钱，甘草五分”，病人服用后，哕恶即止。再用“温胆汤调辰砂益元散三钱”令服，胸膈顿开，渐进饮食，小水通长，烦躁尽减。最后以“逍遥散、六君子汤，加黄连、香附”善后三个月，而得其肌肉渐长，精神恢复而痊愈。 正：甘草 横： 纵：竹茹、滑石、白豆蔻、半夏曲、橘红、姜连、茯苓、（温胆汤、益元散） 【医案6】 医者：赵绍琴；出处：《用了许多清热药，却清不了热》 病人发热数日，曾用大剂量生石膏与清热解毒凉血以及三宝等药，始终不见效，热不能退。刻下，神志不清，两目不睁，唇焦色深，前板齿燥，舌瘦质绛，皲裂无液，张口困难，脉沉弦滑数。 赵老认为属于误用寒凉，气机为寒凉所遏，三焦不通，升降无路，温邪被逼深入营分。治宜调升降以利三焦，宣气机求其转气。 意思就是要打开气机，给郁热以出路。 方用：蝉衣4.5克，杏仁6克，前胡3克，佩兰9克（后下)，菖蒲9克，芦茅根各30克，片姜黄6克，白蔻仁3克，半夏9克，通草1.5克。 连用二剂后，病人获遍身小汗出，热退神清而愈。 正： 横：蝉衣 纵：杏仁、前胡、佩兰、菖蒲、芦茅根、片姜黄、白蔻仁、半夏、通草 【医案7】 医者：岳美中；出处：《外感医案，一定要读顶尖的》 病人确诊为乙脑，高热达 40℃，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日 2 次，微溏，脉数，右大于左。 这是个很明显的三焦湿热证。 岳老却当成阳明无形热盛，予以辛凉重剂“生石膏 45g，知母 6g，山药9g，连翘 9g，粳米 9g，炙甘草 3g”。病人服用后，热势反而更高，一度达到40.9℃。舌黄而腻，大便日 3 次，溏薄。 如此大剂量的白虎汤连用两天后，病人高热不退，便溏一日四次，闻声惊惕，气粗呕恶。岳老意识到前药凉润助湿，于是改用：葛根 12g，黄芩 9g，黄连 1.5g，甘草 3g。一剂后，病人热即减至 39.4℃，2 剂又减至 38.8℃，大便转佳，呕恶亦止，很快痊愈出院。 岳老尽管在分析误用白虎汤时仍混淆了表里，但好在葛根芩连汤确实适合被误治后的刻下。 此案更好的处理应该仍要顾及三焦湿滞，而不是仅仅一个葛根芩连汤原方。但以岳老的相关功力来说，也没法再苛求了。 正：甘草 横：葛根 纵：黄芩、黄连（应再加三焦分消湿热之药） 【医案8】 医者：赵绍琴；出处：《赵绍琴的一则经典救逆医案》 八旬病人外感发热后，过用寒凉，热势不减，大便稀水，神志昏迷，咳喘，周身浮肿。脉象是沉、弦、滑、数，舌苔是白、滑、润、腻，舌质红而未绛。 赵老说这是典型的湿郁，因过服寒凉，热遏于内，肺气不宣，肃降失职，故咳喘浮肿等；寒伤脾阳，三焦不畅，故泄泻如水。应当温散寒凝，宣畅气机，令邪仍从肺卫而解，药用宣阳化湿疏解。 方用：荆穗炭10克，防风6克，苏叶10克，葛根10克，黄连3克，灶心土30克，茯苓10克。一剂则神清而泻止，二剂则遍体小汗，肿退而愈。 正：灶心土 横：荆穗炭、防风、紫苏叶、葛根 纵：紫苏叶、黄连、茯苓 【医案9】 医者：李东垣；出处：《同为“凉遏”，处理却不同 | 东垣医案11vs.案12&案5》 某年夏天，病人素有脾胃虚损与眼疾，此时频发，身面目目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。 前医以含有大黄牵牛之方，得其通下数次，而诸症转剧，更添严重嗽逆。 东垣表示前药不能解决经络问题，反而重伤其肺胃之气。应予以扶正的同时，分消湿热，遂予以情神益气汤。病人服后得愈。 正：人参、白术、生甘草、白芍药、麦冬、五味子 横：升麻、苍术、防风、生姜 纵：茯苓、泽泻、苍术、青皮、橘皮、黄柏 【医案10】 医者：李东垣；出处：《同为“凉遏”，处理却不同 | 东垣医案11vs.案12&案5》 病人素有脾胃阴火证，一日受寒后，上焦因为寒气怫郁而闭塞闷乱。前医以疏通通利之药令服，得其通下几次，病人遂更添吐逆症状。 饮食不能停，痰唾稠黏，涌出不止。眼黑头旋，恶心烦闷，气短促上喘，无力以言。心神颠倒，目不敢开，如风云中，头苦痛如裂。身重如山，四肢厥冷，不得安卧。 中气被遏，气化不利，痰湿泛滥，严重阻滞三焦之气。 东垣以半夏白术天麻汤治之，病人一服而愈。 正：人参、黄芪、白术 横：天麻、苍术 纵：天麻、苍术、黄柏、干姜、泽泻、白茯苓、神曲、麦蘖面、半夏、橘皮 【医案11】 医者：喻嘉言；出处：《起死回生，用药顺序很重要》 病人玩耍时不小心跌入水中，受到惊吓，被救出后，发热呻吟。前医误作惊风，以镇惊清热之药灌之二日，遂致病人昏迷不醒，胸高三寸，颈软头往侧倒，气已垂绝。 喻嘉言诊其脉，止似蛛丝，过指全无；鼻头察其色，鼻如烟煤。 认为此证本是受寒夹食，因两解表里，却被误用寒凉镇坠药，“镇坠外邪，深入脏腑，神识因而不清，其食停胃中者，得寒凉而不运，所进之药，皆在胃口之上，不能透入，转积转多，以致胸高而突”。 意思是三焦因凉遏而不运，饮食与药物皆停滞于内，闭塞一身气机。 当务之急是要能将中气重新运转起来，得气机外达，脉能外现。于是用理中汤灌之，病人服用后，中气得运，胃之上口所停的之前服用的药物皆一并呕出，胸口也就顿时平复了下去。喻嘉言再用一味玄明粉，通开其大肠腑，得下黑粪甚多而转危为安。后续以生津药频灌一日而痊愈。 正：人参、白术、炙甘草、干姜 横： 纵：干姜、玄明粉 【医案12】 医者：喻嘉言；出处：《就不通你便》 病人因夏天贪凉吹风等，到了秋天时寒热发疟，前医用截疟药。寒热虽止，胸腹间胀满日增，没几天后，腹大胸高，上气喘急，二便全无，饮食不入，能坐不能卧，能俯不能仰。 截疟药也是抑遏气机，致三焦邪实阻塞，气逆难降。 前医见其二便不通，即用大黄，但并未成功通下。连用几次不通后，决定索性一剂使用二两大黄。 被喻嘉言给强势地拦截下来了。 说你一伤再伤更伤…始终得不来大便，你还没明白为什么吗？！还想要继续重伤么？！ 你就这么想要杀人？! 那医者听了吓死了，赶紧开溜。病家好不容易请来的“名医”被喻嘉言给弄跑了，则恨透了他。 喻嘉言也不管这些，令病人连服理中汤二剂，再转用五苓散。后者刚一入口，病人二便俱下而转愈。 此案孙文垣有过同款，过程中主动用了吐法，更为周到一些，可作为互参，《一则神似喻嘉言的孙文垣案》。 正：人参、白术、炙甘草、干姜、 横：桂枝 纵：猪苓、茯苓、泽泻 【医案13】 医者：王孟英；出处：《同样用清热药，为何前医无效，而王孟英取效？》 病人患春温，谵语发狂，前医连进清解大剂，遂昏沉不语，肢冷如冰，目闭不开，小便自遗，水饮不下，医皆束手。 孟英诊其脉，弦大而缓滑；察其舌，黄腻之苔满布，臭秽不已。即以承气汤，加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲，得其通下胶黑屎甚多。随之神志稍清，略进汤饮。 第二天去掉硝黄，再加海蜇、芦菔、黄连、生石膏。再服二剂后，得其战汗而解，四肢和，苔退进粥而愈。 此案很有意思，没用任何发汗药，却在通下后，得战汗而热彻解。 上面链接的文章里含有6则孟英相关医案，皆可列入于此。 正：石斛、元参 横： 纵：承气汤、金银花、元参、黄芩、竹茹、石菖蒲、海蜇、芦菔、黄连、生石膏 【医案14】 医者：孙文垣；出处《为助孟英类案请来的“教父”们》 病人伤于饮食犬肉，胸膈背心皆胀。郁热内生，热迫血妄行而上吐血下泻血，热渴不已。前医用滋阴降火之剂，病人服用后，胸背愈胀，血出更多。 孙文垣诊其脉，两关俱洪滑有力。说你们治错啦，食滞而脾胃伤，却误用地黄、麦冬、黄柏、知母等剂，遂导致脾气更伤，气更难行，则上焦瘀血更滞也。应该使用“调气健脾兼之消导”。 予以“山楂、香附、枳实，调气消导为君；丹参、丹皮、桃仁、滑石、茅根化瘀血为臣；黄连、芦根，解犬肉之热为佐”。病人服用四帖后胸背得宽，血吐得止，还留有腹中不舒，这是邪势顺降至下焦。文垣仍以前药，送服丹溪保和丸。再四帖后，终于大便得以通下极臭黑粪半桶，一切转愈而安。 正： 横：丹参、丹皮、桃仁 纵：山楂、香附、枳实、丹参、丹皮、桃仁、滑石、茅根、黄连、芦根、保和丸 【医案15】 医者：陆养愚；出处：《止血的同时，别忘处理看不见的血》 病人素有痰火证，因感冒加大怒后加重，夜卧发热，咳嗽见血。前医先后令服童便、犀角地黄汤、六味地黄汤加知母黄柏，如此五天后，病势加剧，喘急倚息，彻夜不卧，极其畏寒。 陆养愚诊其脉，两寸关浮洪而滑，两尺稍沉而数。便说刚开始仍属外感初起，应该予以解散，却用了性凉的童便以“遏之”，后来又“重以阴凉之药滋之”，导致“表气壅郁，外不解，则内益不舒”。 痰火、外感郁热、怒火，皆无所泄，因而逆而冲上于里。 先“用干葛、石膏为君，桑皮、前胡、杏仁、苏子为臣，薄荷、黄芩为佐，甘草、木通为使”，二剂而症状减十之七。寸关已平，尺尚洪数，这是上焦之邪势已顺降之象。 陆养愚再往前方中加入元明粉三钱，病人服用一剂后，通下稠秽甚多，病情就都好了。 正：甘草 横：葛根、薄荷 纵：生石膏、桑白皮、前胡、杏仁、紫苏子、黄芩、木通、甘草、元明粉 【医案16】 医者：陆肖愚；出处：《止血的同时，别忘处理看不见的血》 病人某次经行时情绪抑郁，悲忿过度，经行一日即止。之后就出现了吐血，每吐碗许，日晡潮热，饮食不思，大便不通。 前医以犀角地黄汤投之，遂致心下痞塞，呕吐或痰、或血、或酸水，胸胁亦时时胀痛。 陆肖愚诊其脉，洪大而弦，便说这是瘀血凝滞未去，新者难以通行，故溢而妄行。应当通其瘀，则血自归经矣。 于是以陆氏专用的润字丸，配入桃仁、红花，合丸之，日进三服，外以调气养荣汤间服之。得病人通下大便出瘀垢甚多，随之热退痛减，经行而吐血即止。 正：归身、白芍、 横：桃仁、红花、川芎 纵：润字丸（含大黄）、桃仁、红花、茯苓、木香、白豆蔻 【医案17】 医者：陆祖愚；出处：《止血的同时，别忘处理看不见的血》 病人向来急躁善怒，一日忽患吐血，约七八碗。身热气喘，胸腹胀满，终夜不寐，六七日饮食不进。自行使用滋阴止血之药，而病愈甚。 陆祖愚诊其脉，六部俱如弹石，将及七至，右关更劲。触诊发现只要在其腹部上一按，口中即时喷血。 于是以小陷胸汤二剂加铁锈水与之，第二天症已减半。但连着七八天，大便不行。陆祖愚以润字丸料加桃仁合丸之，当晚得其通下解宿垢瘀血半桶，而吐血顿止。 陆祖愚表示此证“不导其瘀，而徒然止遏，奚益哉？” 正： 横： 纵：黄连、半夏、瓜蒌、润子丸、桃仁 【医案18】 医者：蒲辅周；出处：《中医对几种急性传染病的辨证论治》 此案本号尚未介绍过。 病人患乙脑后，过服辛凉重，曾于一昼夜之间，生石膏量达四斤之多！ 自此神呆不语，吞咽困难，二便不自知，左上下两肢麻痹如废，右下肢日夜乱动，右上肢尚运动自然。体温体温 37°C，饮食依赖鼻饲，呼吸正常，咽间无痰声，舌无苔，质红润，呼之不答，目中流泪。之前高热时，来过月经。热退至今，月经未来，已有一个多月。 蒲老认为此证过用寒凉所致，遂议用养血活络、祛风宣痹之合剂送再造丸，辅以针刺。治疗近一个月后，麻痹消失，躁扰不作，言语渐可，再调其饮食，令停药休养。几个月后，病人完全恢复，月事得通。 正：养血活血药 横：再造丸、针刺、通络药 纵：化痰化瘀行气药 【医案19】 医者：徐文兵；出处：《这则病毒性脑炎案，能否更早地终结掉？》 病人劳倦伤食外感后，病情逐渐恶化，出现躁扰抽动。安宫牛黄丸虽能令其一时镇静，却很快迎来其更为严重的抽搐惊厥。 最后力挽狂澜的是升降散加味：白僵蚕50、蝉蜕30片、姜黄50、酒大黄15（后下）、蚕沙20、 升麻25。 正： 横：蝉蜕、白僵蚕、蚕沙、升麻 纵：白僵蚕、姜黄、酒大黄、蚕沙 4、下焦疏泄过度 【医案20】 医者：李东垣；出处：《同为“凉遏”，处理却不同 | 东垣医案11vs.案12&案5》 病人伤寒发热，前医以白虎投之。病人服用后，面黑如墨，本来的发热证遂不复见。脉沉细，小便不禁。 气机通行外达遭到白虎汤的抑遏后，严重得内抑于里，因此脉沉细；因此外无气机流通血液而面黑如墨；气不达则热不达，因此外无发热之象；水液无法通行于阳道而径直下溜，因此小便不禁。 东垣表示此证不能用大热药，因不存在阴邪。气机隐曲于经络之间，需要用药引领其外达。气达则热达，热势重新显露于外，再进行针对处理。 正：益气 横：大队引经药风药 纵： 【医案21】 医者：喻嘉言；出处：《喻嘉言的"逆流挽舟法"》 病人73岁，平日身体还不错。这一年得秋天病痢，久治不愈，至了冬天成休息痢。一昼夜十余行，面自浮肿，肌肤晦黑。 喻嘉言诊其脉，沉数有力，便说这是“阳邪陷入于阴之症也”，正确治法为“内陷之邪，欲提之转从表出”。 令其坐在高椅上，将火盆放置在地上，用布塞其肛门，同时令服滚烫的人参败毒散。如此两个时辰之内，病人始终皮肤微微汗出不绝，当夜只下痢二次。 喻嘉言再转用补中益气汤善后，不到十天痊愈。 正：人参、甘草 横：羌活、独活、柴胡、川芎、生姜 纵：前胡、枳壳、茯苓、桔梗 |
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