【原】（华医世界首届仲景杯全球中医牛人大赛-初赛）罗六群——经方治疗II型呼吸衰竭

罗六群，女，四川省宜宾市三台华区双城社卫生服务中心工作

近几年非常热爱胡希恕经方医学，向马家驹教授、何庆勇教授深入学习经方，并不断将学习经方运用到临床，效果不错。曾先后跟随四川省名中医单鸣主任医师、詹云主任、李金安老师学习。

擅长用经方治疗月经病、慢性阻塞性肺疾病、关节疼痛、慢性胃炎、荨麻疹、湿疹、水肿、心力衰竭、良性胸、腹腔积液、鼻出血、急性胆囊炎、高血压病、糖尿病等疾患

经方不是方，而是一个体系，是医圣张仲景通过《伤寒论》的398条、113方留给我们构建的六经辨治体系。

经方是中医的一个学术流派，有着完整的理论体系，就是六经辨证。强调先辨六经继辨方证，求得方证相应而治愈疾病。

第一部分  条文复习

第281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也

第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下揉，头眩身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

条文提炼的症状(脉微细、但欲寐)

第二部分  辨证要点

辨证要点

表证+太阴病之咳喘、心悸、但欲寐、舌淡胖润、脉微细。

表证：发热、恶寒、身疼痛、不汗出、鼻塞、流涕、喷嚏、怕风、怕冷、脉浮等

里饮：小便不利、口不渴或饮水不多，或咳喘，或心下悸，舌体胖大齿痕，苔润腻滑。

六经八纲关系表

	阳证（热证、实证）	阴证（寒证、虚证）
表	太阳病	少阴病
半表半里	少阳病	厥阴病
里	阳明病	太阴病

麻黄附子细辛汤的六经归属外邪里饮——太阴少阴合病

第三部分  类方鉴别

麻黄附子细辛汤：附子、麻黄、细辛。少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

麻黄附子甘草汤：附子、麻黄、甘草。少阴之为病，脉微细，但欲寐也。少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。

桂枝加附子汤：附子、桂枝、甘草、白芍 、生姜、 大枣

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤都是表证，无汗，是少阴病，麻黄附子细辛汤是兼有里饮，所以，用了细辛。桂枝加附子汤也是太阳病，但是，这个病人有发汗，遂漏不止，其人恶风这些情况，说明这个患者感冒了，有汗出，所以，有汗的时候就要选桂枝加附子汤。

第四部分   临阵加减

麻黄附子细辛汤加减治疗表证+里饮型呼吸衰竭的浅析

麻黄、附子、细辛

麻黄：味苦、温。主治中风伤寒头痛、温疟、发表出汗、去邪气、止咳逆上气、除寒热、破癓坚积聚等。

附子：辛、甘、大热，有毒。主治亡阳证、阳虚水肿、阳虚外感风寒、虚寒头痛、阳虚阳痿宫冷、不孕不育、阳虚久泻久痢、阴黄证、虚寒腹痛便秘、虚寒痛经、胸痹证等

细辛：辛，温。归心、肺、肾经。主治风寒感冒、阳虚外感、头痛、牙痛、鼻渊、喉痹、口疮、痰饮咳喘、风寒湿痹、腰膝冷痛、手足厥冷、蛔厥腹痛、痰厥、癫痫昏厥等

温化痰饮水湿力量不足

真武汤：附子、白芍、白术、生姜、茯苓

五苓散：桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、白术

葶苈大枣泻肺汤： 葶苈子、大枣

其他药物：人参、黄芪

第五部分饮食禁忌

辛辣、煎炸、油腻、刺激、烘烤、粘滞；甜食：(水果、糖果、面包、蛋糕、甜饮料)；海鲜：虾、蟹、鱿鱼、墨鱼、鸭子等

第六部分临床医案

麻黄附子细辛汤+五苓散+真武汤治疗一2型呼吸衰竭案例

肖某某，女，61岁，体重85KG。因反复咳嗽咯痰喘息10多年，加重伴呼吸困难1+天。

10多年前在宜宾市某三甲医院诊断为：慢性阻塞性肺疾病(喘息性)慢性胃炎病史，20余天前因呼吸困难，在三甲医院诊断为呼吸衰竭，曾行呼吸道气管插管治疗后好转出院。1+天前患者上述症状再次加重，再次入住宜宾市某某三甲医院。行血气分析辅查，提示呼吸衰竭、二氧化碳潴留。还伴有睡眠呼吸暂停综合征、胸腹腔大量积液、甲状腺功能减退、高尿酸血症、肾功能不全、轻度贫血等病史。

辅助检查如下：

心脏彩超检查提示：全心增大，以左房，右室为主。左室后壁及室间隔增厚。二尖瓣关闭不全并返流(轻度)，三尖瓣关闭不全并返流(中度)。

主动脉瓣退行性变并返流(轻度)，脉动脉高压。左室舒张功能降低。

右侧胸腔大量积液，左侧胸腔大量积液。

胸部正侧：

1、考虑慢支炎，肺气肿征象。

2、双侧胸腔下份可见内低外高弧形密度增高影，考虑胸腔积液(中量)。

3、心影明显增大，主动脉增宽迂曲，结壁钙化。

4、胸椎椎体骨质增生改变。胸腔彩超检查提示：双侧胸腔少量积液，腹腔积液。请结合临床病史

肝脏实质回声增粗，肝淤血？请结合临床。腹腔积液。进一步调查。治疗十天后进行了腹腔复查，腹腔还有少量积液

B型钠尿肽前体

(N末端脑利钠肽前体)2032.0pg/ml,

肝功示：总胆红素26.43UM01/L，直接胆红，12.65UM01/L，谷氨酰氨基转移酶186.2U/L，碱性磷酸酶340U/L。前白蛋白129.2mg/L

肾功示：尿酸522.6UM01/L，尿素：11.48mmo1/L。肌酐219UM01/L，B2-微蛋,6.91mg/L,

血脂示：总胆固醇3.11mmo1/L，高密度脂蛋白胆固醇0.50mmo1/L，载脂蛋白A1，0.68 g/L.

心肌酶谱示：乳酸脱氢酶302U/L，a-凌丁酸脱氢酶267U/L。肺炎衣原体IGM抗体阴性(-)，肺炎支原体IGM抗体阳性(+)。

全血细胞分析示：白细胞数目15.05*10^9/L，中性粒细胞百分比90.6%，淋巴细胞百分比3.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，中性粒细胞数目13.55*10^9/L，淋巴细胞数目0.42*10^9/L，单核细胞数目1.05*10^9/L，血红蛋白浓度(HGB)99g/L平均红细胞体积80.1f,L，血小板数110*10^9/L，血小板压积(PCT)0.105%，C反应蛋白10.83mg/L

凝血试验：血浆凝血酶原时间测定(PT)14.5sec，国际标准化比值(PT) (INR)1.200，血浆纤维蛋白原测定：1.930g/L。电解质示：氯93.66mmol/L，钙1.00mmol/L。甲状腺功能测定示：游离三碘甲状腺氨酸(FT3)2.23pmol/L，游离甲状腺素(FT4)8.78pmol/L，促甲状腺激素(TSH)16.96uIU/ml。

刻下症：面色晦暗，表情淡默，颜面浮肿，满月脸，大腹便便，咳嗽痰多，色白粘稠，动辄心悸气促，呼吸困难，休息后减轻，平时怕风怕冷，无汗，全身疼痛，口干喜饮热水，大便平时稀溏，少尿，舌体胖大，舌质淡润，苔薄白，脉沉细弱无力。

分析：咳嗽痰多，色白粘稠，口干喜饮热水，大便稀溏，少尿，舌体胖大，舌质淡润，脉沉细弱无力，属阴属里。全身疼痛，无汗，有表证。

病性：阴

病位：表里合病

六经：少阴太阴合病

方剂： 麻黄附子细辛汤+五苓散+真武汤加减

2024.7.30

药物：麻黄10g、制附子10g另包先煎60分钟、细辛3g另包后下、桂枝15g 、猪苓10g、茯苓20g、泽泻15g、炒白术15g、人参15g另包蒸后合药冲、自加生姜3片

用法：煎水300ml，每次100ml，每天1剂

口服中药后，患者下午、晚上不仅没出现意识障碍。晚上还发生奇迹，几十天的血氧饱和度一直异常，由原来的70%-85%飙升至90%以上。次日，患者诉夜间未出汗(由于在空调屋内)，但呼吸困难、咳嗽咯痰、心悸气促等症状较前明显减轻。

2024.07.31

由于患者症状好转，继续守方。患者一直无汗出.…

2024.08.03

患者精神饮食可，面色仍较晦暗，无汗，咳嗽咳痰、心悸气促较前较轻，大便溏，舌体胖大，舌质淡润，苔薄白，脉沉细弱无力。(当时在星球上发了一个帖子，马老师、南星老师给出宝贵意见，建议加大附子、麻黄用量，加用葶苈大枣泻肺汤。结合患者体重85KG，但有肾功能不全。)

药物：麻黄15g 、制附子18g另包先煎60分钟、细辛3g另包后下、桂枝15g、猪苓15g、炒白术15g、茯苓30g、泽泻30g 、黄芪60g 、葶苈子30g、大枣15g、自加生姜3片

用法：煎水600ml，每次100ml，2天1剂,共1剂。

患者服用完一剂后开始出汗，呼吸困难明显好转。

2024.08.04

药物：上方调整黄芪剂量为90g，加大补肺气力度，由于已经出汗麻黄改为蜜麻黄。

2024.08.09

患者口干口苦，上半身热，动辄大汗淋漓，睡眠略障碍，凌晨2-4点会自然苏醒，大便稀溏，下肢水肿，沉重乏力和，无明显怕风怕冷，无咳嗽咳痰，舌质略红，苔薄黄，脉弦细。(考虑厥阴病)

分析：口干口苦，上半身热，动辄大汗淋漓，睡眠略障碍，凌晨2-4点会自然苏醒，舌略红，苔薄黄，考虑上热；大便稀溏，下肢水肿，沉重乏力，考虑下寒。

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。

方剂：干姜6g、麦冬15g、柴胡15g、桂枝 15g、牡蛎20g、当归15g、白芍20g、川芎9g、茯苓 15g、白术15g、炙甘草6g、 黄芩6g、制附子12g、葶苈子30g、大枣15g

患者出院时无明显呼吸困难，心悸气促明显减轻，能独自行走500米，复查胸腹腔积液由11cm减少到3-4cm。之后患者继续在门诊复诊2次，继续用麻黄附子细辛汤+五苓散+真武汤，麻黄改为蜜麻黄，共6剂。门诊复查胸腔、腹腔积液，积液全部消失。

感悟

思路一、肺主皮毛，司呼吸。该患者平时有腹痛腹胀、慢性胃炎病史，如今有寒邪闭表，无汗，肺失宣降则咳喘。肺为娇脏，不耐寒热燥湿。该患者寒邪袭肺，故解表散寒，使邪气从表而解。(联想比喻：水里的某些鱼类、陆地的蚯蚓都没有专门的呼吸器官，靠皮肤一种特殊方式与大自然交换气体，最早的动物就像植物的叶子一样，靠皮肤来和自然界交换气体。所以通过麻黄的宣发肃降，使邪气从表而解，打开一个通路)由于平时正气不足，附子鼓舞阳气，温阳解表，细辛协助解表，且温肺化饮。

思路二、颜面浮肿，满月脸，大腹便便，咳嗽痰多，色白粘稠，动辄心悸气促，呼吸困难，休息后减轻，考虑湿浊痰水遏肺，也会导致咳喘。因肺为水之上源，宣发肃降失调，水津不得布散，会生痰生水，痰水壅郁肺中，则如溺水之人得不到呼吸。用真武汤合五苓散，温阳利水，使废水从小便中排出，有利于机体功能的恢复；由于该患者津液不亏，故去白芍。

思路三、久病必虚。患者反复咳嗽咳痰喘息，(患者反复血氧饱和度持续70%-85%)，心悸气促，用人参补正气，协助麻黄、附子、细辛等药物鼓邪外出后，血氧饱和度迅速恢复正常。

思路四、当患者口服解表药加辅汗法都无汗时，(患者在空调病房，不吹空调又受不了)，还要考虑解表药或扶正药剂量不够等等。

思路五、万物生长靠太阳，依赖的是阳光提供的温暖与热量。该患者治疗中，一直都在使用附子温阳，促使患者阳气恢复，津液也正常运行，病情得到有效控制，还得再次感谢马老师的谆谆教诲…..

“漫言变化千般状，不外阴阳表里间”!