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Chopart关节周围损伤复位最重要的器械是撑开器。撑开器既可以方便显露关节面，也可以松解压缩的骨折块并方便复位。迷你撑开器属于小骨折的器械，配合2枚2.5mmSchanz针或克氏针可以撑开4cm空间，这足够进行骨折复位的操作。撑开器的固定针应90°垂直骨面置入以便能沿轴线撑开，也可借助克氏针用手动骨撑开器来代替。 按照骨折类型，为了能显露内侧柱，克氏针可以放置在距骨中线距骨颈基底的部位，另一根克氏针放置在内侧楔骨或第1跖骨。对于跟骰关节的显露，克氏针放置在跟骨外侧壁和第5跖骨。克氏针的放置不应干扰后续的操作。 其他的器械还包括用于松解压缩骨折块的撬棒、McDonald骨膜剥离器、钝性Hohm-ann拉钩和各种骨钩，都可以用来松解压缩骨折块和复位骨折。对于较大骨折块，在最终固定前可用克氏针临时固定（图1）。
图1 a图为术中的复位器械；b图为克氏针撑开器撑开距舟关节；c图为2枚克氏针临时固定距舟关节；d图为1块钢板最终固定背侧 手术入路取决于医生对骨折类型、合并损伤的深刻理解以及预期的固定效果，2个切口可以很理想的显露受损骨关节结构，是最常用的手术入路。按照具体的骨折形状，可以通过内侧或背内侧入路暴露距舟关节，前外侧斜切口显露跟骰关节（图2）。任何一个入路均应小心解剖，注意避免对患者的足部和中足血供的广泛破坏。
图2 用于Chopart关节骨折脱位的手术入路（a图为背外侧入路；b图为前内侧入路；c图为内侧入路） 内侧入路位于胫前肌腱和胫后肌腱之间的平面，以距舟关节为中心，对于复杂骨折的患者，医生可适当向近端或远端延长，该入路可以很好显露距骨和舟骨的内侧壁。医生也可采用胫前肌腱和长伸肌腱之间的前内侧入路，该入路以距舟关节为中心，可向近端或远端延长。医生切开患者的皮肤后不应潜行剥离形成皮瓣，而是应该直接向深层分离，进而到达距骨和舟骨的骨膜，该入路易损伤的结构是前方神经血管束（胫前动脉和腓深神经）和前内侧皮神经。 背外侧入路起始于跗骨窦下方1cm处，向第4跖骨基底延伸，向近侧延伸可以显露跟骨外侧和跟骰关节。医生可从止点剥离趾短伸肌并向背内侧牵开，也可采用Ollier的切口入路或者在此基础由Ducroquet和Launay所描述的更为扩大的切口。背外侧入路易损伤结构包括腓肠神经、腓浅神经和腓骨肌腱。掀起皮瓣容易导致患者的皮肤坏死，因此这点应引起注意。 手术的原则是重建中足解剖的连续性，因此医生应优先重建距舟关节，其次应尽可能重建距骨头和舟骨的解剖结构，接下来处理跟骰关节。在重建和临时固定关节骨折时撑开器和克氏针是很有用的器械，可以用小骨膜剥离器或McDonald拉钩松解压缩的骨折块，患者复位后医生必须通过X线片确认骨和柱的力线和长度的恢复。内固定置入包括克氏针、2.7mm或3.5mm骨折块间螺钉结合微型钢板或是使用外固定架，目前预塑形钢板也很常用。医生应根据患者的骨骼局部情况选择内固定置入。在骨折中骨块的压缩很常见，因此经常需要植骨和维持骨长度，即用植骨填充骨缺损。依据骨折形态，对于距舟关节损伤，钢板可放置在背侧和/或内侧，跟骰关节损伤，钢板可放置在背侧和/或外侧（图3）。
图3 术中透视（a图为距舟关节临时固定；b图为撑开器复位骨折；c、d图为克氏针固定Chopart关节骨折脱位的正位片和侧位片；e、f图为Chopart关节骨折脱位的复杂损伤最终固定的正位片和侧位片，即解压并桥接固定无法重建的骨折） Chopart关节骨折脱位多为高能量损伤，并不常见，其中大约一半是复杂损伤。患者的软组织情况和合并损伤决定了选择何种处理方式。在影响治疗结果的诸多因素中，损伤类型和关节匹配度是否恢复是最重要的2个因素。 撕脱骨折可以保守治疗，闭合复位仅适用于单纯的脱位并且复位后稳定的情况，依据骨折类型，切开复位内固定最常通过2个切口入路。 掀起皮瓣或皮下做过多的分离可能导致患者的皮肤坏死。按照术前计划仔细选择内固定材料，术中应配备包括桥接钢板、微型撑开器和外固定架等器械。患者的骨折固定后，医生应当仔细评估其稳定性，关节复位后可以使用克氏针临时固定。 |
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