下瘀血汤A→脑梗验案，再次验证了古本理法（灯）

01 下瘀血汤的条文

在桂林古本《伤寒杂病论》中，用到下瘀血汤的条文有二，一条是“辨妇人各病脉证并治”的“产后腹痛”条文；另一条是“辨瘀血吐衄下血疮痈病脉证并治”的第二条：

“病人如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之，宜下瘀血汤。”

在《金匮要略》中，这一条是没有“宜下瘀血汤”这五个字的，桂本相当于拓宽了下瘀血汤的应用范围。当然了，这条写的是“宜”而不是“主之”，“宜”的语气比“主之”弱，也就是说这种情况下大概率是可以用下瘀血汤的，但具体遇到的时候还需要斟酌。正如《活人大全》所言：“《伤寒论》中一字不苟，①有言可与某汤，或言不可与者，此设法御病也。②言宜某汤者，此临证审决也。③言某汤主之者，乃对病施药也。此三者，即方法之条目也。”

下瘀血汤这个条文，可以与上一条结合起来看，也就是“辨瘀血吐衄下血疮痈病脉证并治”的第一条：

“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”

徐忠可认为第一条说的“口燥，但欲漱水不欲咽”与第二条的“口干燥而渴”所反映的病机是一致的，只是有程度的区别：

仲景论妇人有瘀血，以其证“唇口干燥”故知之。（“辨妇人各病脉证并治”云：“此病属带下，何以知之？曾经半产，瘀血在少腹不去，故唇口干燥也”）这两条也同理，第一条的“唇痿”和“口燥”，第二条的“口干燥”，都是因为存在瘀血的病机。然而，前一条文说的是“口燥，但欲漱水不欲咽”，后一条文又说“口干燥而渴”，可知瘀血证程度不深则但欲漱水，程度深则也有口渴的。

这条的“其脉反无热，此为阴伏”与上一条的“无寒热，脉微大来迟”，所表达的意思也是类似的。“其脉反无热”是说脉象不显浮、滑、数、大、洪、实等象，这是体内原无热邪之故。有热证而无热脉，因此可以推断是血气瘀结，使得津液不布，不能充泽荣养，故曰“此为阴伏”。所谓“阴伏”，即是阴血瘀结而深伏于体内。

02 下瘀血汤的验案

沙龙在聊到这个条文时，公子镔说自己有根据这个条文治过自己的脑梗，觉行明灯将这个医案的细节问清楚了，整理成文分享给大家：

起因是某天忽然发生严重的头痛，那种痛不是像那种平常我们受伤的那种痛，不是头皮痛或头骨痛的感觉，是脑袋里面某个部位有点状的痛，有个东西突突突的感觉，突得很难受。同时感觉很烦，这感觉可能是因为头痛带来的，胸口处很烦。口渴非常厉害，口很干燥、渴，但由于头痛厉害又不想喝水。除此之外，伴随头身微汗，持续了一个半小时左右，不是那种大汗淋漓的汗，就是微汗，穿的衬衫都有一点微微的湿。

头痛时公子镔把了自己的脉：浮、稍大、略数，特别是关脉突突突的，突得厉害，尺脉也是如此，但没有关脉明显，脉整体没有到阳明病脉大的程度，而且症状上没有发热恶寒、往来寒热或者恶热等，也就是“辨瘀血吐衄下血疮痈病脉证并治”第一条所说的“无寒热”，它不属于六经病，而是第二条所说的：“此为阴伏”。

第二天就赶紧去拍了个片，CT显示没有脑溢血，但有一点点梗阻，就是很轻微的脑梗，但是说没有到出血的那种情况，到了出血的地步，那就应该是不省人事了。公子镔回想，其实近一两年都感觉头痛的这个区域有些隐隐作痛，但扛一扛也就没痛了。五诊合参，瘀血证无疑，遂依桂林古本用下瘀血汤。

公子镔煎服了一丸，两个多小时以后开始拉肚子，拉出来的不像大便，反而有点像果冻，颜色浅黄。共拉了四次，在拉得比较厉害的时候，喝了一次理中加附子汤。第二天又服了一次下瘀血汤。在第三天，之前头痛的区域开始出现头皮痛，痛完了以后头的另一边也有点痛，大概是瘀血化开之后游走了。从那之后直到现在，都再没有任何感觉了，完全如同常人，因此没有再去检查。

03 下瘀血汤的煎服

桂林古本和《金匮要略》版的下瘀血汤略有区别：①桂本的大黄为三两，而金匮为二两；②桂本的䗪虫没有说明要“熬”而金匮需要；③桂本煮丸是用一升酒和一升水，而金匮仅用酒。④桂本没有讲明要搓成多大的丸子，也没讲一次要煮几个丸子（桂本此处应该是有漏字）。

桂林古本版下瘀血汤：大黄三两、桃仁二十枚、䗪虫二十枚（去足）。上三味，末之，炼蜜和丸，以酒一升，水一升，煮取八合，顿服之，血下如豚肝愈。

金匮要略版下瘀血汤：大黄二两、桃仁二十枚、䗪虫（熬，去足）二十枚，上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。

我们再来看与下瘀血汤关系紧密的抵当丸，从组成上来看，下瘀血汤即抵当丸去水蛭，改虻虫为䗪虫，虽然抵当丸不是用酒煮，但其中的大黄要求用酒洗，桂本下瘀血汤中的大黄用量与抵当丸方相同。

桂林古本版抵当丸：水蛭二十个（熬）、虻虫二十个（去翅足，熬）、桃仁二十五个（去皮尖）、大黄三两（酒洗）。上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合，服之。晬时当下血。若不下者，更服。

公子镔同学是用了桂林古本版的剂量，䗪虫没有熬，将药材打粉，加炼蜜搓成了三十多个丸子（没有按照《金匮要略》上分成四份），取其中一丸，用200ml酒和200ml水，全程小火煮了三十分钟左右，煮出来160ml（此时汤汁是非常浓稠的，如果把所有丸子都放进去煮的话，煮出来可能不是汤而是膏，因此我们认为桂林古本可能有漏字情况）。

04 辨证与剂量

闫云科在《经方躬行录》在“桃核承气汤”中指出：余在高城公社医院时，某西医大夫常按图索骥，照《验方》开方。治一中风，连服旬余，患者竟可下床。余惊其神，询其方药，乃桃核承气汤加水蛭10条。时药房水蛭体大，一条重3克以上，一张处方30多克，足证量大功宏。

唐祖宣在《金匮要略解读》中对“抵当汤”的解读指出：“（周连三先生）在数十年的临床中，水蛭用量常为10～30克，运用之多，不可胜数。唐祖宣继承教师的经验，也经常用至30克。如1973年，诊治由于脑血栓形成而致的肢体瘫痪，久治无效的段姓病人，在益气化瘀的方剂中重用水蛭24克，收到了较好的疗效。近治一王姓病人，系深静脉血栓形成，属瘀血重证，用水蛭30克后收到了满意的效果，未见有不良反应和中毒之弊。方中虻虫属虫类走窜之品，常用3～6克，即使用至15克，一般亦无不良反应。”

这些经验提示我们两个重要的信息：

1、辨证很重要：上述案例中治疗中风、脑血栓和深静脉血栓等，并不是用的下瘀血汤，下瘀血汤治的是下瘀血汤证，仲景也没有说“中风脑梗脑血栓者，下瘀血汤主之”。现在一些医案直接将西医病名和中医方名对应起来，不谈四诊信息和辨证思路，让人无脑套方，非常不妥。

柳叶刀发表文章认定“中风醒脑液”为安慰剂的根本原因，亦是因为其在做双盲实验时没有辨证，就像我们如果要验证下瘀血汤的作用，应该要找出一百个下瘀血汤证的患者来喝下瘀血汤，而不是找一百个脑梗的病人。如果没有辨证，经方有时可能是个安慰剂，如果没有必要的准备和周全的后手，经方甚至还可能是“追魂夺命汤”。