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宋方在痛风及尿酸肾病中的应用 柳少逸 痛风及尿酸肾病的辨证论治（中） （接辨证施治“上”） 4、嗜酒食甘，浊毒瘀滞证 【临床表现】肢体关节重着，酸痛，活动不灵，舌胖嫩多印痕，苔白腻，脉滑或濡缓，有痛风阳性家族史，其人形体丰腴，平素嗜酒，善食肥甘厚味，发病夜来居多，病位多在下肢末端，日久见痛风结节或溃流脂浊，或伴“石淋”而腰痛尿血等证。 【辨证分析】湿邪滞留肌肉关节而见肢体关节重着等证。形体丰腴，平素嗜酒，善食肥甘厚味，致湿热痰浊瘀滞，蕴蓄体内，久则成为浊毒，夜半发病，病在阴分，亦与瘀滞有关，病位多在下肢末端，为湿气下注，浊毒与瘀血互结，日久气血不调，凝结成石，溃破流出脂浊，为浊毒内瘀之故，浊邪内结，日久可成结石，留于肾中，损伤肾络，则可见腰痛、尿血之症。 【治法】利湿泄浊，活血化瘀 【方药】《局方》换腿丸易汤 【药物组成】薏苡仁30克 石南叶10克 萆薢15克 川牛膝12克 天南星10克 羌活10克 防风10克 黄芪15克 当归12克 天麻12克 续断12克 槟榔10克。水煎服。 【方解】《局方》为“足三阴经虚，为风、寒、暑、湿侵袭……下注脚膝疼痛，渐成风湿脚气”而设方。《三因方》亦选入此方，足见宋时医家对本方的重视。 方中薏苡仁，用以“上清肺热，下理脾湿”，取其渗湿利水之功，《外科全生集》称其有“补脾益脾，去湿消水肿，理脚气”之效；石南叶味辛苦、性平、无毒，祛风通络，益肾，治风痹腰背酸痛，肾虚脚弱之症；《本草便读》称萆薢“去风去湿……分清去浊，由膀胱内通肾脏，行水宣瘀，风寒湿痹可推求，腰膝酸痛可审用”，前人有萆薢“治湿最长，治风次之，治寒尤次”之说，其与石南叶共为辅药；它如羌活、防风、南星、槟榔以祛风燥湿散寒，川断、牛膝、天麻、木瓜养肝肾、强筋骨利关节，当归、黄芪益气养血，共为佐使药。诸药相合，使浊毒瘀滞以除，脚气疼痛悉减，步履自如，故有“换腿”之誉。本方为寒热并调之剂，若湿热见著者，宜用胆南星；若寒湿见重者本方加肉桂补阳、附子助阳、苍术燥湿，药力尤卓，《局方》名之曰“秘方换腿丸”。 5、气血亏虚，寒湿痹阻证 【临床表现】肢节疼痛，屈伸不利，腰膝酸痛，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉象沉细。 【辨证分析】本证常见于痛风日久、肝肾不足、气血两亏时。邪气留连，病久日深，着于筋骨，营卫凝涩不通，气血运行不畅，久之则肝肾失养，气血失荣，而成肝肾不足，气血两虚之证，故腰膝疼痛，肢节屈伸不利；畏寒喜温，舌淡苔白，为寒湿之象；脉象弱，是气血虚弱、不能濡养筋脉、营卫空虚之象。正如《圣济总录》所云：“历节风者，由气血虚弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相持，所历之节，悉皆疼痛，或昼静夜发，痛彻骨髓，谓之历节风也。” 【治法】补气养血、祛风除湿 【方药】（1）《局方》大防风汤 【药物组成】川芎12克 附子12克 熟地黄15克 白术15克 防风10克 当归12克 白芍12克 黄芪15克 杜仲12克 羌活10克 人参10克 牛膝10克 炙甘草10克 生姜七片、大枣3枚。水煎，食前温服。 【方解】此乃《局方》为“祛风顺气，活血脉，壮筋骨，除寒湿，逐冷气”而设方，并云“鹤膝风服之气血流畅”，“行履如故。” 方中以当归、川芎、白芍、地黄养血活血，人参、白术、黄芪、甘草补气健脾，此乃寓八珍汤、十全大补汤之意也；杜仲、牛膝养肝肾而祛风湿；附子温经散寒；羌活祛风胜湿，散寒通痹；防风为治风通用之品，以其微温不燥，甘缓不峻，发汗之力不如麻、桂，辛燥之性不如羌活，药力缓和，为“风药中润剂”，引领诸药，以祛风湿、补益肝肾而为主药，故名之曰“大防风汤”。《苏沈良方》有“木香散”，亦具调补气血，祛风散寒除湿之功，药有羌活、麻黄、防风、木香、槟榔、附子、川乌、草叩、橘皮、牛膝、杏仁、当归、川芎、人参、白术、茯苓、甘草、肉桂、生姜等药物组成，其功效主治与大防风汤相似，临床亦可选用。 （2）《圣济总录》巴戟汤 【药物组成】巴戟天15克 五加皮12克 萆薢12克 牛膝12克 石斛12克 防风10克 白茯苓15克 附子10克 炙甘草6克。水煎三遍，食前温服，日二夜一。 【方解】方中巴戟天辛甘微温，入肾经，具补肾壮阳，强筋健骨、散寒除湿之功，任为主药；五加皮亦辛甘而温，入肾经，具祛风除湿，强筋健骨之效，为辅药；佐以附子温经散寒，防风祛风胜湿，茯苓、萆薢渗湿利尿，牛膝活血通脉，舒筋利痹，石斛有生津养阴之功，可防附子、防风过燥之性而伤阴分，《药性论》又有石斛“逐皮肌风痹、骨中见冷，虚损，补肾积精”，的记载；使以炙甘草调和药性，缓急止痛，故巴戟汤慢性痛风及无症状性高尿酸血症之良剂。 6、阴虚血燥、筋脉失养证 【临床表现】痛风日久，形体消瘦，肌肤甲错，唯有痛处关节肿大，肢节屈伸不利，劲强不荣，舌质淡红或光红少苔，上有裂纹，脉细数或细涩。 【辨证分析】本证常见于素体阴虚者，亦可见于痛风日久、形体由偏胖转为瘦削者。痛风日久，疼痛关节局部因湿浊瘀血留着而肿大，肢节屈伸不利；阴血亏虚，筋脉失于濡养，肢节劲强不柔；舌淡红或光红少苔，有裂纹，为阴虚血燥；脉细数，是阴虚生内热之征；细涩由血虚不荣血脉之故。故尔《张氏医通》有“瘦人肢节痛，是血枯”的论述；《景岳全书》有“若筋脉拘滞，伸缩不利者，此血虚血燥证也，非养血养气不可”的记载，均说明在瘦人中痛风形成多与血枯津亏有关。 【治法】益阴养血，舒筋止痛 【方药】《圣济总录》芍药汤 【药物组成】芍药12克 熟地黄12克 当归12克 川芎10克 防风10克 秦艽10克 羌活10克 汉防己10克 白术15克 桂枝6克 炙甘草6克。水煎服。 【方解】方中四物汤益血舒筋止痛；桂枝汤和营卫；防风、秦艽、羌活祛风散寒胜湿；汉防己、白术渗湿通淋；秦艽以其祛风除湿，活血舒筋，清热利尿之功，为痛风病常用之药。其味苦辛，性平，故其质润而不燥，誉为风药之润剂。既能祛风除湿，又能舒筋通络，为治风湿痹痛、关节挛急、筋骨不利常用之品，尤适用于痛风病之邪实正虚证者，既能于营血中驱除风湿之邪，使邪去血和而筋脉自利；又以其味苦，有降泄之功，有除热除蒸之效。故为阴虚血燥、筋脉失养见证者可用之药。 若虚热明显，去羌活辛燥之品，加黄柏、知母；若湿热下注，可加黄柏、薏苡仁、海桐皮、鬼箭羽、苍术；若肝肾不足，血燥生风者，可加入女贞子、旱莲草、月见草、龟板、鳖甲、水牛角等。
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