大家好，我是张胜兵，今天是2024年的12月18号，现在是凌晨的1:21，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。
今天我们讲《伤寒论》第251条条文，好，我们先看条文的原文：
251条：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
那么，今天为什么这么晚了，大家都已经睡着了，我还要讲这节课呢？主要原因并不是因为我失眠啊，是因为我看这条条文的诸多医家的解读啊，都不能令我满意。不是这里不对，就是那里不对啊。于是乎呢，我提笔就写下了开篇的这首《虞美人》的词啊。兴致上来了，想把这节课就这么讲了啊，虽然现在可能除了我的徒弟当中，在国外的在听，其他人都已经睡了，进入了梦乡。
但是我相信我讲完这条条文，等大家醒来再听之后，或许能够让大家对这条条文有新的认知。为大家的学习或者是行医生涯带来那么一点点的启发。
好，我们先从字面意思来解读一下这个条文，我们把它翻译过来啊。翻译成现代汉语可以这么去讲：患者，得病大约有两三天的时间，脉象弱，既没有太阳表证，又没有少阳的柴胡证。病人呢，感到烦躁，胃脘部硬满不舒，到了四五天的时候呢，还能够吃食，能够正常的进食啊。这个时候说明腑气尚未完全闭阻，可以用小承气汤，但只能少少的给予，以微通腑气，使病人得以小安。到了第六天呢，如果这些症状还在，那么可再用小承气汤一升。如果第六七天还不解大便，而且小便还少，这个时候即使病人不能再进食了，腑气已经不通了，也不能冒然使用大承气汤来攻下。如果误用了大承气汤攻下，必然会导致拉肚子。这是因为患者腑气虽然不通，但是小便很少，证明了肠道的津液还没有完全燥结，只会出现大便的前面硬，而后边呢，有可能由于津液没有完全丧失而会出现溏，不一定完全变硬了，冒然攻下就会拉稀。那必须要等到小便通利，小便通利呢，就证明了肠道的津液就燥结。这个时候大便就确定已经是干燥硬结，这个时候可以用攻法，应该用大承气汤来攻下。
好，这条条文呢，有点长，我们现在逐字逐句的剖析一下这条条文。首先，得病二三日，脉弱是个什么意思？很多医家在解读这里的时候啊，就不知道怎么解读，解读不能让人信服啊。那么我通过以经解经的形式啊，为大家这个很明朗的把张仲景的意思展现给大家。为什么得病二三日，脉弱会出现？一开篇就出现这样的这一个描述？大家知道我们现在讲的是阳明病，而且这条条文呢，也是在讲阳明病。那么仲景一开篇就说得病二三日，脉弱，那么很显然与我们讲的阳明病的脉象是不一样的。而且，他后面说的很清楚，无太阳、柴胡证。这既没有太阳表证，也没有少阳柴胡证。
而且他还出现了烦躁，心下硬这种阳明病的表现。那么，既然他是阳明病的表现，那么得病二三日，脉弱，那仲景想表达什么意思呢？我个人认为，仲景的后面无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，其实已经表明这是一个阳明病，可是阳明病的脉象一般都不是弱脉，所以呢仲景就把脉弱就首先提出来。那么首先提这个脉弱是因为什么？是因为要与186条的这个相比较。
我们186条讲的什么？186条说：伤寒三日，阳明脉大。伤寒三日，阳明脉大，你看这里得病二三日，脉弱。大家都是在讲阳明病，时间也差不多，他说脉弱，说明了什么？后面说无太阳柴胡证，这种烦躁，心下硬，很显然他指的是阳明病，因为得病才两三天，时间又不长，刚好是得阳明病的时候而烦躁、心下硬又是阳明病的临床表现。只不过他不是阳明脉大，是脉弱。那么仲景在这里说的脉弱什么意思啊？是与典型的阳明病，阳明脉大来做比较。是为了表明这条条文的前提条件是阳明病，但是却是一个兼有体虚的阳明病患者。就这个人得了阳明病，但是他不是脉大，是脉弱，是这个意思。是为了说明这个患者体虚，身体虚弱，身体是偏虚弱的，脉弱嘛，他并不是脉大嘛。
所以呀，得病二三日，脉弱，完全是跟伤寒三日，阳明脉大做对比的。而后面说既没有太阳病，又没有少阳病啊，又有烦躁，心下硬，得病才两三天，很显然是阳明病咯。所以得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬这个前提条件是这个条文的第一部分给我们的。仲景是为了告诉我们，这是一个阳明病，而兼有体虚，身体虚，有点偏虚的这么一个患者。
好，我们接着往下看，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。这个呢，是这条条文的第二个部分。什么意思呢？前面不是说得病二三日吗？就已经到了阳明病吗？是吧，只不过是一个有躁烦，心下硬，脉弱的阳明病。那么到了第四五天的时候呢，虽能食，什么意思啊？我们这个能食和不能食，在阳明病里已经讲的很清楚了啊。首先，能食和不能食可以辨寒热。那阳明病的寒热啊，能食的呢，是阳明中热，也叫阳明中风，不能食的是阳明中寒。是吧？
我们看第190条条文：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。那么中风就是中热嘛，是吧，我已经早就讲过了，阳明有热就能食，阳明有寒就不能食。这里是能食，说明了什么？说明了是阳明有热。首先我们搞清楚了，他是阳明有热啊。
那么，如果是简单的阳明热证，属于阳明气分热证的话，肯定是要用白虎汤来治疗，是吧？可是这里为什么以小承气汤少少与，微和之，令小安，为什么？那是因为这里说的是阳明腑实证，有烦躁，心下硬，脉弱。而白虎汤呢，是脉洪大啊，很显然，这不是一个白虎汤证。既然有热，又不是白虎汤证，那就不是阳明气分热咯，那就是阳明腑实咯。而有热的阳明腑实证以及阳明气分热证，他们又有一个能食和不能食的区别。我们看第215条条文：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。什么意思啊？意思就是说，阳明有热本身是能食的，但是如果热结有燥屎，导致腑气不通，反而会引起什么？不能食。因此我们总结能食不能食。如果是分寒热的话，那么不能食是寒；能食是热。那么同样是热，如果是热结成实，腑气不通，那就是反不能食。如果腑气是通的啊，腑气能通，那么燥屎未成，燥结未成，那么就会能食，就会出现能食。好，那么现在出现了能食呢，虽能食。哎，他能食啊，他能吃东西啊，证明了什么？证明了这个腑气没有完全的拥塞、闭塞。如果完全拥塞、闭塞了，那就不能食了，是吧？所以他说虽能食。虽能食呢，你就不能用白虎汤去治，这个地方。因为什么？因为他已经形成了阳明腑实证。只不过他没有直接在前面告诉你不大便。他说心下硬是什么？是热结于胃部，在心下。上结在胃部，但是他不大便，有没有呢？是有的。我们从哪里可以看出啊？我们接着往下看，至六日，与承气汤一升，这个看不出来他有没有不大便。但是接下来若不大便六七日，小便少者，虽不受食……那后面的，后面说若不大便六七日，什么意思啊？前面说至四五日，后面又六七日，证明又过了两天不大便。那么就证明了什么？我们反推就证明了前面省略了不大便这个临床表现。因此，我们可以确定得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬的后面应该有不大便。他只是说不大便，并没有说燥结。他没有燥结，阳明没有燥结成实，腑气没有拥塞，那么他还是可以能食的，所以到至四五日，虽能食，即使你能够吃啊也不能用白虎汤啊。为什么？因为他已经形成了阳明腑实证的轻证。
这个时候，因为他有不大便，有心下硬，有烦躁。这个时候由于他没有完全闭塞，所以就应该什么？以小承气汤少少与，微和之，令小安。那么为什么用小承气汤啊，不用大承气汤啊，他都已经不大便了？很显然，因为前面有脉弱这两个字。这个患者虽然有阳明腑实证，可是他的脉弱，身体虚啊，你不能够直接用大承气汤，伤及正气。嗯，所以从这一点来看呢，也应该用小承气汤，而且还要尝试性用药，还不能用多，因为他的正气没有恢复，脉弱嘛。所以才有至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，少量频服给他一点啊，喝一点点啊，微和之，令小安就是给他泄一点热，让他不那么烦躁，就这么个意思啊。至六日，那前面是至四五日嘛。现在又至六日，就又过了一天了，相当于又过了一天，还是烦躁，心下硬，不大便，那怎么办呢？这个时候又过了一天之后，他的这个脉弱呀，可能已经慢慢的恢复了。为什么呢？因为随着时间的推移，正气呀，它慢慢会有恢复之机。这个时候我们就发现，我们四五日的时候用小承气汤少少与，微和之，效果不理想。第二天还是这样，至六日嘛，就相当于是用了小承气汤之后的第二天，这个时候我们就可以与小承气汤一升。这个至六日，与承气汤一升的承气汤是指小承去汤，是指前面已经用过的小承气汤，用一升。用一升呢，也有两种可能，一种可能是什么？好了，这个病好了。一种可能呢，是还没有好。还没有好，说明他的正气还在恢复，他的邪气还没有被驱逐出去。这个时候我们就到了这个条文的第三部分啊。第三部分是若不大便六七日，也就是说这个不大便六七日应该是至六七日不大便，就是说因为前面是四五日至六日，现在又至七，又过了一两天，相当于是与承气汤一升之后还没有好的话，好了就算了，好了就没有后面的内容了。如果还没有好呢，那我们先用小承气汤少少与，微和之，令小安，没有效果啊，又过了一天， 我们又与承气汤一升，还是没有效果。如果还是没有效果，所以若不大便六七日，并不是用了承气汤一升之后又过了六七天不大便，不是这个意思。而是什么？是若不大便，六七日是与前面的至六日相衔接，就又过一两天还不大便。那么又过一两天还不大便，就证明了什么？前面一直都没有大便。哎，前面都一直都没有大便，所以我们推到前面心下硬后面应该省略了不大便。好，若不大便六七日，如果到了第六七日还不大便，但是呢，他小便少。如果他小便少的话，虽不受食，这个虽啊，跟上面的虽能食，又来了一个虽不受食啊。前面有个虽能食。虽不受食，即使不能吃东西，也不能攻它。我们不是讲了吗？不能吃东西，他本来是阳明腑实证，有热的，那么，不能吃东西就证明他有燥屎，是不是？我们215条不是讲了吗？阳明病，谵语，潮热，反不能食，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。是不是？所以现在虽不受食，也不能攻，针对的就是第215条条文啊，反不能食，胃中必有燥屎五六枚也，那么宜大承气汤下之嘛，是吧，所以虽不受食，即使不能受食，阳明腑气已经不通了，也不能攻。为什么？因为他小便少。小便少那么这个津液在哪里呀？津液如果不在膀胱，它就会在哪里呀？它要在肠道咯。既然在肠道，肠道的津液多，就算你阳明腑实已成，也只是前面那一部分成实，就是但初头硬，后必溏，后面它就没有硬。为什么？因为津液不在膀胱，小便是少的，津液不在膀胱，那么就在肠道咯。所以即使你有了不受食，阳明腑气不通，也只是前面那个地方不通，后面的仍然没有变硬，后面的肯定后必溏。这个后必溏的意思是后面没有变硬，还有津液，有水分的意思啊。并不是说你攻了之后便溏，不这个意思啊。他是说的大便前面是硬的，后面还没有完全成硬啊，是这个意思啊，所以它未定成硬，还不一定呢，还没有能不能确定都变成硬的了，所以你这个时候用大承气汤攻它的话，那肯定会拉稀，又会损伤正气，所以又回到了前面的什么？得病二三日，脉弱，因为他体虚嘛，正气虚弱嘛，还没有恢复过来嘛。那么等他恢复过来，脉象渐渐由弱转强，由弱脉变成强脉，或者大脉，或者是这个时候津液就会充足了，这个时候呢，小便利，须小便利，我们必须等到小便利。什么意思啊？就是水分，这个膀胱的水分已经充足了，那么，肠道的水分就不足了，就被燥化了。肠道的水分被燥化，那大便肯定就变硬了，屎定硬，就大便都硬了，不会有的硬，有的没硬。这个时候什么？乃可攻之，宜大承气汤。这个时候才是正儿八经的阳明腑实证的大承气汤证。所以这里提到了小便的少和小便的利，小便少津液没有恢复，或者津液没有输到这个膀胱，肠道仍有津液。因此，就算他腑气未通，不能受食，也只是前面硬，后面还没有完全硬，这个时候不能攻啊，必须要等到他的小便利，我们才能推断肠道的水分已经被燥化，屎定硬，这个时候才能用大承气汤。所以，这个条文里面呢，提到了能食和不能食。嗯，能食和不能食呢，来说明来推断这个阳明腑实这个腑气通与不通。腑气通就能食，腑气不通就不能食。但是在腑气不通的情况之下，如果小便少，那么仍然不能够用大承气汤。须小便利，所有的大便都硬了，才能用大承气汤。所以我们也不能完全根据不能食或者不受食这三个字就立刻用大承气汤。不是这样的啊。所以第215条啊，阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之。这里呢，应该加一条须小便利。因此啊，我们第251条的条文的内容，也补充了215条里面没有说全的，或者说是省文的部分，即使他不能食。也要等到小便利才能攻，小便少就不能攻，就这个意思。好，这条条文如果完全理解的话，那么我们把阳明病的大小承气汤基本上就可以掌握的清清楚楚，明明白白。对于体虚的这一个阳明腑实证呢，我们也可以非常清晰明了的看到仲景是如何应对啊。这种阳明脉弱的啊，就是阳明病脉弱的这种情况，我们回到开篇词《虞美人》，看看我们写的内容，是不是非常的吻合张仲景的本意？
