【原】（华医世界首届仲景杯全球中医牛人大赛-初赛）董平——干姜黄芩黄连人参汤

董平，男，来自于山东，毕业于济宁医学院、山东省中医药大学，中西医双本科学历，主治医师。

多年研习黄煌、郝万山、陈明、赵亮等教授大量文著并指导应用于诊疗实践中，拜师著名何庆勇教授和顾植山教授。

擅长中医调理心脑血管、脾胃病和儿童健康。

干姜黄芩黄连人参汤治疗食入口即吐案

关键词：干姜黄芩黄连人参汤；寒格；食入口即吐。

朱某，女，85岁。2024年6月18日。

主诉：饮食入口即吐一个月。

现病史：老年女性，今年母亲节那天，和子女在饭店吃饭，精神和饮食很好，第二天开始，不吃饭，家人认为头天吃多了，没在意，但是以后持续不吃饭，也很少喝水，家属紧张，送到当地第一人民医院住院检查治疗一周，出院，情况依旧，每次喂饭，需保姆骑到身上，压住腿，一只手按住两个胳膊，用小勺把流质食物灌到嘴里，不咽下去不拿出芍子，像打仗一样，相当困难。遂给我电话联系，并发视频，病人基础疾病

1、病人有高血压病3级(极高危)；2、2型糖尿病；3、陈旧性脑梗死；4、股骨头置换术后；5、肾Ca术后。

刻下症：病人精神差，饮食入口即吐。

方证辨证:

《伤寒论·厥阴病篇》(359)：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

何庆勇师父临床体会到干姜黄连黄芩人参汤的方证是：食入则吐，便溏或腹泻，口干，口苦，口舌糜烂，舌黄或舌尖红，苔白。我理解病人有虚寒证，一吃就吐，多用本方。本案患者刻下症中病人精神差，饮食入口即吐方证内容，符合干姜黄芩黄连人参汤的方证，故辨证为干姜黄芩黄连人参汤证。

诊断：寒格，食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤证。

治疗：干姜黄芩黄连人参汤方。

方药。干姜9g、黄芩9g黄、连9g、人参9g。颗粒剂，三剂。

煎服法：开水冲服一天一剂，分2次服。

二诊2024年6月26日：电话联系，病人喝了一付，吃饭就不再吐，仅吃了三服药，饭不用打成流质，饮食恢复如初。

按语：

一、《伤寒论·厥阴病篇》(359)伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

干姜黄芩黄连人参汤方：干姜、黄芩、黄连、人参各三两，右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

干姜黄芩黄连人参汤应该是“偏于和中消痞”的三泻心汤的母方。

古人描述干姜黄芩黄连人参汤

1、《注解伤寒论》：食入口即吐，谓之寒格；更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下。与干姜黄芩黄连人参汤以通寒格。辛以散之，甘以缓之，干姜、人参之甘辛以补正气；苦以泄之，黄连、黄芩之苦以通寒格。

2、《医方考》：中气既虚且寒，便恶谷气，故食入口即吐。入口即吐者，犹未下咽之谓也。用干姜之辛热，可以散寒；用人参之甘温，可以补虚；复用芩、连之苦寒者，所以假之从寒而通格也。

3、《伤寒本旨》：食入口即吐者，阻在上脘，阴阳不相交通，故以干姜、芩、连寒热并用，通其阴阳，辛苦开泄以降浊；人参补正而升清，则中宫和而吐利可。

二、寒格：寒居于内，格热于外。

三、食入口即吐：犹未下咽，王冰说“食入即吐，是有火也”，其病速则必由阳，其病缓则必由阴，如果吃了饭之后马上就能吐得出来，不论有寒无寒，但是一定有火邪。

四、吐象的鉴别

1、朝食暮吐，暮食朝吐是“胃家虚寒，腐熟无权”，用《医宗金鉴》中的“丁萸理中汤”，治疗脾胃两寒的呕吐和下利。

2、《金匮要略17 呕吐哕下利》干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

吐涎沫说明胃寒有饮，理中汤、吴茱萸汤、半夏干姜散均见此证，但这几个方证有所区别：理中汤里用人参，可见不但寒且虚，还有心下痞硬；吴茱萸汤证主要有头痛、头晕症状；半夏干姜散证与吴茱萸汤证相似，但没有头痛头晕，故辨证不能仅仅抓住片面的一点，要有整体观念。

3、食已即吐者，大黄甘草汤主之。(《外台》方，又治吐水)

4、哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

呃逆：四肢凉，橘皮汤(干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之)

四肢温：橘皮竹茹汤(哕逆者，橘皮竹茹汤主之)

心下痞：旋覆代赭石汤(伤寒发汗。若吐。若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋覆代赭汤主之。)

5、发汗后。腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

6、《金匮要略7 肺痿肺痈咳嗽上气》肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

临床使用此方时，通过适量调整药物剂量，便对2型糖尿病有较好疗效。此类患者多有乏力、视物模糊、失眠、口干、大便干、夜尿2~3次以上，舌体细微颤动、舌底有瘀斑，脉沉的症状。通过调整此方的剂量，可使之成为改造版的干姜黄芩黄连人参汤

剂量举例：干姜10~15g，黄连30g，黄芩30g，人参30g，可以缓解上述症状。

遣方时需注意用大剂量黄连，最少用30g，可根据患者病情继续调整至60g甚至120g；干姜剂量需用黄连剂量的1/3~1/2，具体剂量由患者的脾胃功能决定。若脾胃虚寒较甚者，干姜量用黄连的1/2(剂量举例：黄连60g，干姜30g)；若脾胃虚寒不甚者，干姜量用黄连的1/3(剂量举例：黄连60g，干姜20g)，若未愈，可再将药量加大。

改造版的干姜黄芩黄连人参汤(剂量举例:干姜10~15g，黄连30g，黄芩30g，人参30g)熬出后口感较苦，令人难以下咽。

服用时需嘱咐患者将此药既不在饭前服药，也不在饭后服药，而是在饭中服用，此来，一可缓和其口感，二可使药物直达中焦脾胃，精准发挥疗效。