Lisfranc 损伤，看这篇就够了！

Lisfranc 损伤占中足损伤的 30%，表现为跖跗关节不稳定甚至足弓塌陷。1815 年，法国医生 Jacques Lisfranc 治疗了一名从马上摔下的士兵，这名士兵脚被马镫缠住，前足血管损伤坏疽。

Lisfranc 医生在做截肢手术时发现，通过这个关节可以不用截断骨骼而完成截肢，后来以他的名字命名了这个关节。

Lisfranc 关节解剖

Lisfranc 关节包含骨性结构（5 个跖骨、3 个楔骨、1 个骰骨）和韧带。第一、二、三跖骨分别与内侧、中间、外侧楔骨构成关节。第二跖骨是 Lisfranc 关节的稳定的核心结构，通常第二跖骨和中间楔骨没有损伤则不会出现跖跗关节脱位。

中足正常的三柱解剖结构。C1，内侧楔骨；C2，中间楔骨；C3，外侧楔骨；Cu，骰骨。M1~M5，跖骨。显示内侧（黑色）、中间（蓝色）和外侧（红色）柱。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

在 Myerson 的三柱理念中，第二、三跖骨和中间、外侧楔骨所构成的关节为中柱，其活动度最小，其稳定性对步态影响最大，第四、五跖骨与骰骨构成的关节为外侧柱，其活动度较大，对创伤后不稳定的耐受性较强；第一跖骨和内侧楔骨构成的关节为内侧柱，其活动度介于中柱和外侧柱之间。

僵硬的中间柱作为一个刚性的杠杆臂，负重步态时，与内侧柱和外侧柱联合微动。

中间楔骨和第二跖骨基部 (M2) 在冠状面呈楔形。整个中足呈现一种机械稳定的拱形结构，M2 居于「楔形石」位置，背侧宽，底部尖，负重时，承受剪切力（红色箭头；剪切力矢量），容易向背侧移位。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

图 A：跖跗关节（TMT）的背侧韧带。有 7 个 TMT 韧带。黑线，TMT 韧带；蓝线，跗骨间韧带；C，楔骨；Cu，骰骨；绿色线；跖间韧带；M，跖骨；红色线，Lisfranc 韧带。图 B：跖跗关节（TMT）的足底韧带。第二足底韧带称为足底韧带，是足底韧带中最强的。黑线，TMT 韧带；蓝线，跗骨间韧；C，楔骨；Cu，骰骨；绿色线，跖间韧带；M，跖骨；红线，Lisfranc 韧带。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

足背动脉于第 1、2 跖骨处进入足底形成足底动脉弓，脱位时会损伤该动脉，中断血供，导致前足坏死，因此复位前后均需要注意足部循环情况。

图源：《奈特人体解剖学彩色图谱》

Lisfranc 损伤机制

Lisfranc 损伤多为高处跌下或直接外力作用于前足，跖附关节突然强屈，跖骨垂直位着地所致。由于跖跗关节背侧关节囊薄弱，强大的暴力可以撕脱而导致其损伤。严重者可使跖骨基底向背侧脱位。

Lisfranc 损伤临床表现

主要表现为足部肿胀，局部压痛明显（第 1/2 跖骨间为著）。患者常诉足部疼痛，不能站立，严重脱位者可见凸起异常的足弓。

图源：10.1302/0301-620X.81B5.10369

Lisfranc 损伤影像学检查

1、X 线：

患足正侧位，斜位片，负重正位片，外展旋前应力正位片。

图 A：在正常足部正位片 X 线视图中，M2 和 C2 的内侧边界线（蓝色虚线）、 M3 和 C3 的内侧边界线（绿色虚线）、M1 和 C1 的外侧边界线（红色虚线）都是连续对齐的。C1 和 M2 之间的间隙小于 2 mm。图 B：正常足部斜位 X 线视图中：C2 和 M2 的外侧边界线（蓝色线）、 C3 和 M3 的外侧边界线（绿色线）对齐，。M4 与骰骨的内侧边界线（黄线）延续对齐。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

在负重位侧位片上，TMT 关节的背侧边缘不应有台阶脱落（红色虚线）。距跖骨角（2 条黑线之间的角度）小于 10°，同时，C1 的足底皮质层应向投射到 M5 的足底背侧质皮层（双箭头白线）。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

双侧负重位正位 X 线片显示比较左脚 C2-M2 排列正常（白色虚线），受伤右足 C2-M2 排列不正常（黑色虚线）

「Fleck」标志，非负重位正位 X 线片显示 C2-M2 纵向线错位（红色虚线），M1-2 增宽（双头箭头），以及 M1-C2 之间的小骨片「斑点征」（白色箭头）。此外，还有一个胡桃夹子型的骰骨骨折（黑色箭头）。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

非负重位 X 线片显示足底第五跖骨（白线）和内侧楔骨（白色虚线）之间的距离缩小，以及跖跗关节的跖骨背侧半脱位（白色箭头）。

最左图：显示外展应力 X 线片，应力 X 线片是通过固定后足，被动内收、外展前足来完成的。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

 (A) 无应力正位偏，(B) 外展应力位片，(C) 内收应力位片。图源：DOI：10.1177/2473011420982275

不稳定的影像学征象：

①M2 与 C2 内侧缘不对齐；②M1 与 M2 距离大于 2 mm；③斜位片上 M1 与 C1 两侧不对齐；④斜位片上 M3 与 C3 外侧缘不对齐；⑤斜位片 M4 内侧缘与 Cu 内侧缘不对齐；⑥侧位片上 M1 和 C1 背侧之间有台阶；⑦C1 的足底边缘在侧位片上低于 M5 的足底边缘；⑧「斑点征」—— 来自 C1 外侧边缘或 M2 基部内侧边缘的任何撕脱碎片；⑨舟骨和内侧楔骨的切线不与 M1 基部相交。

2、CT：

对于高能量暴力导致的 Lisfranc 损伤，CT 可以更准确的显示骨折和脱位类型，与 X 线相比，CT 可使跖骨和跗骨骨折的检出率提高 50%。

三维 CT 图像显示横向完全骨折脱位 (Meyerson A 型)，TMT 关节处所有跖骨脱位。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003。（A）右足轴向 CT 切片显示有斑点征。(B) 右脚轴向 CT 切片显示跖骨和骰骨粉碎骨折。图源：DOI：10.1177/2473011420982275

3、MRI 检查 

MRI 对于低能量损伤的诊断至关重要，建议在内侧柱与中间楔骨存在分离、或 X 线和临床上高度怀疑 Lisfranc 损伤时进行 MRI 检查。

Lisfranc 韧带包括背侧、骨间、足底三组，其中背侧韧带往往弱于骨间和足底韧带，而内侧韧带往往强于外侧韧带。

在 MRI 影像上观察到韧带形态不规则，信号不均匀，完全断裂，水肿等现象都存在 Lisfranc 损伤。

 (A)解剖示图；(B)、(C) 图像显示的第二跖骨 (M2) 显示三组韧带：骨间或韧带本身 (粗箭头)，背组（箭头）和足底组（细箭头）。Lisfranc 韧带为从 C1 到 M2 的厚条带 (C 中的箭头)。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

(A) 负重位正位  X 线片显示跖跗关节正常对齐。(B) 跖跗关节关节水平的 MRI 图像显示背侧组韧带部分撕裂（箭头），信号增加，呈波纹状，沿骨间显示不明显（箭头）。在 C1 和 M2 处有骨髓水肿。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

Lisfranc 损伤如何诊断？

任何引起中足压痛和肿胀的损伤都应该仔细的物理和影像学检查。分离的骨折脱位检查时很明显，应及早行闭合复位以减少对软组织的压迫。

应注意仔细触诊每一关节的压痛和肿胀，以发现微小损伤，特别是第一跖楔关节，其 X 线片通常不显示移位。

Lisfranc 损伤的漏诊率高达 20%。对于隐匿性 Lisfranc 损伤，以下体征具有一定的诊断意义：

1、足底瘀斑：

图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

2、间隙征：

大拇趾和第二趾间隙增宽；

图源：DOI：10.1007/s00167-013-2491-2

3、将前足外展旋前时会诱发疼痛

将中足远端向背侧推时，可感觉到跖跗关节向背侧半脱位；

图源：DOI：10.1007/s00167-013-2491-2

4、琴键试验：

向足底按压跖骨头，在跖附关节处感受到疼痛

图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

Lisfranc 损伤的分型和分级

Myerson 分型目前最常用，其对于高能量损伤后发生骨折和脱位的 Lisfranc 损伤，可以很好地指导手术入路设计和手术方式选择。

对于低能量型 Lisfranc 损伤，Nunley 和 Vertullo 将其分为三级，对于 II、III 级损伤建议手术治疗

1、Meyerson 分型（常用）

• A 型：同侧移位，五个跖骨同向一侧移位；

• B 型：分离移位，一或两个跖骨与其他跖骨分离；

• C 型：多方向移位，跖骨由矢状面和冠状面均有移位。

图源：10.1007/s00167-013-2491-2

2、Quenu 分型

• 单骨移位：至少一个但不是所有跖骨的单向位移位，通常是第一或第二跖骨。

• 同侧移位：所有跖骨均匀的内侧或更典型的外侧半脱位或脱位。

• 发散移位：跖骨在不同方向或多个平面上的任何组合的分离。

图源：10.1016/j.rcl.2018.06.003

3、损伤分级

• 一级损伤：Lisfranc 韧带扭伤，在负重位片上正侧位均无明显改变，骨间隙无明显扩张、足弓高度没有下降，但骨显像信号增加。

• 二级损伤：Lisfranc 韧带断裂，第 1、2 跖骨间隙 1~5 mm，足弓高度没有下降。

• 三级损伤：第 1、2 跖骨骨间隙明显增宽，足弓高度下降（第五跖骨足底面与内侧楔骨足底面之间的距离减小）。

图源：DOI：10.1007/s00167-013-2491-2

Lisfranc 损伤治疗策略

Lisfranc 损伤的治疗目的是恢复无痛、稳定的足弓。对于不稳定、甚至存在隐匿性不稳定的 Lisfranc 损伤，都需要进行手术治疗。

常用术式包括闭合复位克氏针内固定、切开复位内固定及一期 Lisfranc 关节融合。

其中闭合复位适用于移位不多的 Lisfranc 损伤，与之相比，切开复位内固定能够清晰探查骨碎片与崁顿软组织，在直视下实现解剖复位和有效固定，因此临床上常用。

至于关节融合术，目前长期随访较少，且存在骨不连，临近关节退变等并发症，临床上并不常用。

Lisfranc 损伤如何保守治疗？

Lisfranc 关节损伤成功治疗的关键是恢复受累关节的解剖对线。非移位（＜ 2 mm）损伤采用闭合性治疗，非负重石膏固定 6 周，随后骨折靴固定 4~6 周，期间注意复查。

（A）X 线显示 Meyerson C 2型、Quenu C 型完全发散型 Lisfranc 骨折脱位，同时合并舟骨骨折和半脱位。（B）闭合复位后石膏固定，X 线显示 Lisfranc 关节接近解剖对齐。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

Lisfranc 损伤的手术治疗

1、闭合复位内固定术

对于移位不严重的骨折，可尝试手法复位。用手指挤压，反向牵引也可以闭合复位。复位后应予以固定。可以用克氏针（2.5 mm 直径）固定，特别是固定外侧两个关节。

4.0 mm 直径的空心钉或 4.0 mm 直径标准的螺纹骨松质螺钉能达到更满意的固定。

Lisfranc 关节损伤应用克氏针 (A)、螺钉 (B)、钢丝(C) 固定后的正位 X 线片，图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

2、切开复位内固定术

在踇长肌腱外侧经过第一、二跖骨基底间做背侧切口。在切口端注意保护背内侧皮神经最内侧支；显露并切开伸肌支持带；游离足背动脉和腓深神经，胶皮条将其牵拉向内侧或者外侧，以便探查 Lisfranc 关节的各个部分。显露后可以进行直观的复位以及完成最终的固定。

(A) 最初的损伤通过放置外固定架暂时稳定。(B) 原发损伤后 1 个月的术后 X 线片显示使用桥接钢板、螺钉和克氏针进行切开复位内固定。图源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003

并发症防治

骨筋膜室综合征经常发生于高能量损伤的骨折脱位，虽然少见，但后果严重，可引起爪形趾和长期慢性疼痛。

对于严重肿胀的患者，单纯临床怀疑本症就可以作为减压指征。可以用内侧长切口减压踇展肌及足部深间室，包括跟骨部间室。

此外还有两个切口，位于 2-3 跖骨、4-5 跖骨之间，可用于背侧固有筋膜间室减压。

术后注意事项

足踝部短石膏固定 6 周，避免负重，6 周后开始在骨折靴保护下部分负重康复训练，术后 3 月复查 X 线，根据骨折愈合情况完全负重锻炼。

附：切开复位弹性内固定手术步骤

目前，临床上手术以钢板、螺钉内固定为主，一些专家通过弹性内固定解决 Lisfranc 损伤，临床效果和预后都不错。具体步骤如下：

1、在第二跖骨外侧缘进行纵向切口，进行软组织解剖。

2、用钳子和手术刀打开长伸肌腱内侧的肌腱鞘。从踇短伸肌内侧钝性游离，注意保护神经血管束。

3、显露关节，评估关节稳定性。

4、小刮匙清除 Lisfranc 关节的骨折碎片，血肿。

5、点式复位钳复位。

6、从第二跖骨基部插入到内侧楔骨的 1.6 mm 导针。

7、使用 3.5 毫米的空心钻头钻内侧楔骨。

8、使用导丝将纤维带结构从外侧穿过到内侧。

9、复位，内侧支撑按钮位于第二跖骨的基部和内侧。

10、牵拉使内侧支撑按钮紧贴骨质。

11、纤维带缝合至踇短伸肌下方及周围软组织的背侧切口。

12、适当张紧后将锚钉置入中间楔骨。

13、术前和术后 6 周。

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