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2024.12.27今天是我写日记的2288天。 周一夜门诊，刘敏跟诊结束后我们讨论了一个病人。 刘敏：老师，刚跟诊看到一个医案，想跟您请教一下。 刻诊说 6 月前因工作压力大出现失眠，入睡难还易醒，每晚 3 - 4 点就醒，心烦，热往上冲，咽部异物感，舌胖大，苔白，脉沉细。这该怎么辨证论治呢？ 而喉间异物感、舌胖大、苔白，这是太阴病，太阴脾运化失常，水饮内停聚于咽喉就有异物感，舌象也是水湿内停的表现。 北柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，炙甘草10g，姜半夏30g，制厚朴15g，紫苏梗15g，茯苓30g，龙骨45g先煮，牡蛎45g先煮，用法：中药3付，每2天一剂，水煎内服。 北柴胡、枳壳、白芍、炙甘草和解少阳、疏解气机； 姜半夏、茯苓、制厚朴、紫苏梗化痰饮、行气，兼顾太阴水饮；龙骨、牡蛎重镇安神改善失眠。 半夏化痰降逆为君； 厚朴行气燥湿助半夏化痰为臣； 茯苓健脾渗湿，生姜辛温散结、制半夏之毒， 苏叶芳香行气、助厚朴行气宽胸，共为佐药。 主治梅核气，对于气滞痰凝引起的多种病症有疗效，但临床要辨证加减。 四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，原本用于治疗少阳病四逆证，这里的四逆是阳气郁遏不能达于四肢。 柴胡疏肝解郁、透达郁阳； 枳实破气散结、泄热除痞；芍药养血柔肝、缓急止痛；炙甘草调和诸药、益气健脾。 临床应用广泛，不限于少阳病四逆证，对肝郁气滞所致多种病症有效，辨证要点是手足不温或胁肋、脘腹疼痛，脉弦等。 四逆散是疏肝理气、解郁通阳的有效方剂，阳虚、虚火上炎时宜加生三石（龙骨、牡蛎、磁石）引阳气潜降、引阳入阴，治疗精神类疾病如失眠、心烦、惊悸等，临证还可酌加枣仁、远志、百合等药。 刘敏：老师，上次您给我讲了那个失眠伴咽部异物感的医案，里面用到了半夏厚朴汤，我对这个方子很感兴趣，您能给我详细说说它在临床上的运用经验吗？ 比如有的医家运用半夏厚朴汤治疗胃食管反流病，这类患者常常有反酸、烧心、咽部异物感等症状，辨证为气滞痰阻型，用半夏厚朴汤理气化痰、和胃降逆，能够有效地缓解症状，减少反流发作的频率。 比如，如果患者痰湿较重，可适当增加半夏、茯苓的用量； 如果气滞明显，可加重厚朴、苏叶的剂量； 若伴有脾胃虚弱，还需加入一些健脾益气的药物，如白术、党参等，以顾护脾胃，防止药物过于温燥、行气太过而损伤正气。 我还想知道，半夏厚朴汤在加减合方运用上有什么经验呢？ 比如说，对于一些情绪问题较为严重，伴有失眠多梦、心烦焦虑的患者，我们可以将半夏厚朴汤与酸枣仁汤合方运用。 半夏厚朴汤化痰理气，酸枣仁汤养血安神、清热除烦，两方合用，既能解决痰气交阻于咽喉的问题，又能改善患者的睡眠和情绪状态，对于肝郁化火、痰热内扰心神的失眠症效果显著。 此时把半夏厚朴汤与柴胡疏肝散合方，柴胡疏肝散疏肝理气止痛，半夏厚朴汤化痰降逆和胃，能有效地调和肝胃，减轻胃脘不适和咽部症状，增强疗效。 三子养亲汤降气化痰、止咳平喘，与半夏厚朴汤合用，能增强化痰止咳之力，同时兼顾咽部的痰湿阻滞问题，标本兼治，使肺气得以宣畅，咳嗽自然就会减轻。 在合方使用时，同样要遵循辨证论治的原则，仔细辨别患者的病情虚实、寒热、气血津液的盛衰等情况，对药物的剂量、配伍进行适当的调整。 比如患者体质偏寒，用药时就要减少清热药物的用量，适当增加温阳散寒之品； 如果患者正气不足，还需加入一些扶正的药物，如黄芪、山药等，以达到扶正祛邪的目的。 你要在实践中不断摸索和积累经验，才能灵活运用这些知识。 林佳明，主任医师 来自广西钦州的小医师。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。 |
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