内科学习：AL淀粉样变性治疗的简单总结和速记

ASCT适合患者

患者标准

1. 年龄：<70岁。

2. 体能状态（ECOG评分）：≤2。

3. 心功能：

• NYHA分级≤III。

• 左心室射血分数（LVEF）>45%。

4. 血压：收缩压（SBP）≥100     mmHg。

5. 心肌标志物：

• TnT<0.06 ng/mL，或高敏TnT（hs-TnT）<75      ng/mL。

• NT-proBNP<5000 ng/L。

6. 肾功能：肌酐清除率（CrCl）≥50     mL/min（不包括慢性透析患者）。

7. 肝功能：总胆红素<2     mg/dL。

8. 肺功能：DLCO≥50%。

9. 器官受累：不超过2个显著受累。

治疗方案

诱导治疗

• 适用情况：骨髓浆细胞比例（BMPC）>10%的患者，需优先考虑诱导治疗。

• 推荐方案：

• 硼替佐米（Bortezomib）为基础的方案：首选方案，可显著改善血液学反应。

• IMiD联合PI方案：如来那度胺联合硼替佐米，可能在某些患者中进一步改善总生存率（OS）。

干细胞动员

1. 药物动员：

• G-CSF（粒细胞集落刺激因子）：10-16 μg/kg/天，分2次注射。

• 普乐沙福（Plerixafor）：在G-CSF动员失败时使用。

2. 注意事项：

• 避免使用环磷酰胺以降低心脏毒性。

高剂量美法仑（Melphalan）

• 剂量：200     mg/m²。

• 特殊考虑：

• 对于低风险患者（在诱导治疗期间达到完全缓解CR），可延迟进行ASCT。

常见不良反应

• 心律失常。

• 心力衰竭恶化。

• 终末期肾病（ESRD）进展。

ASCT不适合患者

推荐治疗方案

达雷妥尤单抗（Daratumumab）为基础的方案

• 达雷妥尤单抗 CyBorD（环磷酰胺 硼替佐米 地塞米松）：

• 优势：

• 提供更高的血液学反应。

• 心脏和肾脏功能显著改善。

• 显著延长无进展生存期（PFS）。

硼替佐米为基础的方案

1. 如果达雷妥尤单抗不可用或禁忌，可选择硼替佐米为基础的治疗。

2. 注意事项：

• 避免用于已有神经病变患者。

• 推荐低剂量起始（0.7-1.0 mg/m²），逐步调整至耐受剂量。

• 每周皮下注射可减少神经毒性。

其他方案

1. BMDex（美法仑 地塞米松 硼替佐米）：

• 优势：与MDex相比显著提高血液学反应率，并改善PFS和OS。

2. CyBorD（环磷酰胺 硼替佐米 地塞米松）：

• 如果硼替佐米耐受良好，可考虑此方案。

3. Vd（硼替佐米 地塞米松）：

• 优先选择三联方案，但如果无法耐受环磷酰胺，可采用Vd。

美法仑 地塞米松（MDex）

• 适用情况：硼替佐米不可用或禁忌时使用。

• 适用人群：老年患者或严重心肾受累的患者。

未来疗法

1. CAEL-101：靶向清除淀粉样蛋白沉积。

2. 卡非佐米（Carfilzomib）：适用于已有神经病变的患者。

3. 低剂量IMiD（来那度胺或泊马度胺）。

4. 维奈托克（Venetoclax）：针对t(11;14)患者。

复发/难治性患者

治疗策略

1. 复发时间≥2年：

• 重复原治疗方案。

2. 复发时间<2年或难治性：

• 根据患者药物敏感性和耐受性调整治疗。

具体治疗方案

复发≥2年的患者

• 治疗选择：

• 重复之前成功的治疗方案，例如CyBorD或BMDex。

复发<2年或难治性患者

1. 硼替佐米敏感患者：

• 推荐方案：

• CyBorD（环磷酰胺 硼替佐米 地塞米松）。

• BMDex（美法仑 地塞米松 硼替佐米）。

• Vd（硼替佐米 地塞米松）。

2. 硼替佐米耐药患者：

• IMiD方案：

• Len-Dex（来那度胺 地塞米松）：

• 起始剂量5-15        mg/天，根据耐受性逐步调整。

• 需要监测液体潴留、心功能及肾功能。

• Pom-Dex（泊马度胺 地塞米松）：

• 对来那度胺耐受性差的患者更适用。

• 注意可能升高NT-proBNP，但无充血性心衰。

• 第二代PI（蛋白酶体抑制剂）：

• 伊沙佐米（Ixazomib）：口服PI，耐受性好。

• 卡非佐米（Carfilzomib）：推荐剂量<36       mg/m²，需密切监测心功能。

3. 靶向疗法：

• 维奈托克（Venetoclax）：对t(11;14)染色体异常的患者特别有效。

• 苯达莫司汀（Bendamustine） 利妥昔单抗：适用于IgM型患者。

4. 高剂量美法仑联合ASCT：

• 对于符合条件的复发患者，尤其是首次移植后缓解良好者，可选择再移植。

快速记忆口诀

1. ASCT适合患者：

• “七十以下心肾稳，两器受累功能稳。”

2. ASCT不适合患者治疗：

• “达雷联合CyBorD，低剂硼替护神经。”

3. 复发患者：

• “两年复发原方案，耐药IMiD与靶向选。”