【疑问】缴纳医保后，看病时能报销多少？

缴纳医保后，我们可以享受

普通门诊待遇、门诊特定病种待遇、住院待遇

大病保险待遇、医疗救助待遇

……

报销比例分别是多少呢？

不同等级的医疗机构，

报销待遇方面会有哪些差别呢？

快来看看吧！

（一）普通门诊待遇

普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用，不设起付标准。

1.统筹基金年度最高支付限额及支付比例如下：

参保类别	医疗机构类型	支付比例	年度最高支付限额
职工医保	一级医疗卫生机构、 一级以下非营利性医疗卫生机构	90%	在职职工为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.5%。（2024年为2723元） 退休人员年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10%。（2024年为2996元）
	二级医疗卫生机构	70%
	三级医疗卫生机构	50%
	其他一级以下医疗卫生机构	60%
居民医保	一级医疗卫生机构、 一级以下非营利性医疗卫生机构	90%	为在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额的80%。（2024年为2179元）
	二级医疗卫生机构	70%
	三级医疗卫生机构	40%
	其他一级以下医疗卫生机构	50%

2.支付范围

普通门诊统筹执行《广东省基本医疗保险药品目录》《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险医用耗材目录》及国家、省和市规定的相关支付标准。

（1）医保药品目录中，甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5％。

（2）诊疗项目目录中，需要个人先行自付的诊疗项目，按10％个人先行自付比例执行，其他诊疗项目不设个人先行自付比例。

（3）医用耗材目录中，透析治疗材料单价500元及以下的不设个人先行自付比例，其他医用耗材按10％个人先行自付比例执行。

（4）异地门诊医疗费用的医保支付方式按照国家、省有关文件规定执行。

温馨提示：医保基金，是广大参保人的看病钱、救命钱，需要合理使用，把基金用到刀刃上，主观“冲刺看病”把门诊限额用尽行为不可取，基金安全需要我们共同维护。

（二）门诊特定病种待遇

门诊特定病种共有61个病种，年度统筹基金最高支付限额原则上当年有效，不滚存、不累计。

1. 年度统筹基金最高支付限额及有效期见下表：

佛山市门诊特定病种范围、分类、年度基金支付限额及有效期
序号	病种名称	类别	有效期	备注	居民医保限额	职工医保限额
1	精神分裂症	一类	长期	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
2	分裂情感性障碍	一类	长期	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
3	持久的妄想性障碍（偏执性精神病）	一类	长期	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
4	双相（情感）障碍	一类	长期	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
5	癫痫所致精神障碍	一类	长期	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
6	精神发育迟滞伴发精神障碍	一类	长期	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
7	地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）	一类	长期	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
8	血友病	一类	长期	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
9	慢性肾功能不全（血透治疗）	一类	2年	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
10	慢性肾功能不全（腹透治疗）	一类	2年	省病种	统筹基金最高支付限额	统筹基金最高支付限额
11	恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）	一类	2年	省病种	80000	100000
12	恶性肿瘤（放疗）	一类	2年	省病种	80000	100000
13	耐多药肺结核	一类	2年	省病种	80000	100000
14	肾脏移植术后抗排异治疗	一类	2年	省病种	72000	90000
15	心脏移植术后抗排异治疗	一类	2年	省病种	72000	90000
16	肝脏移植术后抗排异治疗	一类	2年	省病种	72000	90000
17	肺脏移植术后抗排异治疗	一类	2年	省病种	72000	90000
18	造血干细胞移植后抗排异治疗	一类	2年	省病种	40000	50000
19	丙型肝炎（HCV RNA阳性）	一类	6个月	省病种	20000	25000
20	活动性肺结核	一类	1年	省病种	6000	7500
21	肺动脉高压	二类	长期	省病种	80000	100000
22	C型尼曼匹克病	二类	长期	省病种	80000	100000
23	多发性硬化	二类	2年	省病种	80000	100000
24	骨髓纤维化	二类	2年	省病种	40000	50000
25	骨髓增生异常综合症	二类	2年	省病种	40000	50000
26	肢端肥大症	二类	2年	省病种	40000	50000
27	艾滋病	二类	长期	省病种	16000	20000
28	恶性肿瘤（非放化疗）	二类	2年	省病种	16000	20000
29	湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）	二类	2年	省病种	16000	20000
30	糖尿病黄斑水肿（DME）	二类	2年	省病种	16000	20000
31	脉络膜新生血管（CNV）	二类	2年	省病种	16000	20000
32	视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿（RVO-ME）	二类	2年	省病种	16000	20000
33	银屑病	二类	长期	省病种	12000	15000
34	强直性脊柱炎	二类	长期	省病种	12000	15000
35	克罗恩病	二类	长期	省病种	12000	15000
36	溃疡性结肠炎	二类	长期	省病种	12000	15000
37	类风湿关节炎	二类	长期	省病种	12000	15000
38	再生障碍性贫血	二类	2年	省病种	12000	15000
39	支气管哮喘	二类	长期	省病种	12000	15000
40	慢性肾功能不全（非透析治疗）	二类	长期	省病种	8000	10000
41	系统性红斑狼疮	二类	长期	省病种	8000	10000
42	癫痫	二类	长期	省病种	6000	7500
43	脑血管疾病后遗症	二类	长期	省病种	6000	7500
44	肝硬化（失代偿期）	二类	长期	省病种	6000	7500
45	帕金森病	二类	长期	省病种	6000	7500
46	新冠肺炎出院后门诊康复治疗	二类	3个月	省病种	6000	7500
47	慢性乙型肝炎	二类	2年	省病种	6000	7500
48	重症肌无力	二类	长期	本市病种	6000	6000
49	慢性肾小球肾炎	二类	长期	本市病种	6000	6000
50	肾病综合征	二类	长期	本市病种	6000	6000
51	甲状腺功能减退症	二类	长期	本市病种	6000	6000
52	阿尔兹海默病	二类	长期	本市病种	6000	6000
53	原发性干燥综合症	二类	长期	本市病种	6000	6000
54	混合性结缔组织病	二类	长期	本市病种	6000	6000
55	白内障门诊手术治疗	二类	一年	本市病种	6000	6000
56	泌尿系结石门诊体外碎石	二类	一年	本市病种	6000	6000
57	慢性阻塞性肺疾病	三类	长期	省病种	6000	6000
58	冠心病	三类	长期	省病种	6000	6000
59	慢性心功能不全	三类	长期	省病种	6000	6000
60	糖尿病	三类	长期	省病种	6000	6000
61	高血压病	三类	长期	省病种	6000	6000

备注：1、白内障门诊手术治疗病种有效期内，参保人员进行双眼白内障门诊手术治疗而病种年度支付限额不足的，可继续办理该门诊特定病种待遇申请手续，同一参保人员享受该门诊特定病种待遇核准不超过两次，核准后上一次申请该病种待遇剩余的限额部分不予结转。

2.支付比例

参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。在选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例按以下标准执行。

一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％。

二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。

备注：已办理常（长）异地备案的参保人在备案地选定定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。

参保人员自行选定市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，支付比例在市内同级别定点医疗机构标准的基础上降低20个百分点。

参保人员在非选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，医保基金不予支付。

3.支付范围

参保人员进行门特治疗发生的医疗费用，符合国家、省和市规定的相关支付标准的按照住院的支付标准和比例纳入统筹基金支付范围（具体查看下方住院待遇标准）。

（三）住院待遇

1.住院纳入基本医疗保险核报范围的费用按以下规则进行报销：

参保类别	医疗机构级别	起付标准（元/次）	报销比例
职工医保	三级定点医疗机构	1000	87%
	二级定点医疗机构	500	91%
	一级及以下定点医疗机构	250	95%
居民医保	三级定点医疗机构	1200	85%
	二级定点医疗机构	600	90%
	一级及以下定点医疗机构	300	95%

2.其他情形的起付标准

（1）日间手术的起付标准为500元/次。

（2）参保人员因严重精神障碍住院治疗的，不设起付标准。

严重精神障碍，是指双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。

3.年度报销额度

（1）职工医保

  ①连续参保缴费未满3个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1倍（2024年为108934元）；

  ②连续参保缴费满3个月不满12个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的4倍（2024年为435736元）；

  ③连续参保缴费满12个月及以上的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5倍（2024年为544670元）。

（2）居民医保

在职职工参保人年度最高支付限额的80%（2024年为435736元）。

（3）退休人员

在职职工年度最高支付限额的基础上提高10%（2024年为599137元）。

4.支付范围

（1）药品目录

甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5%。

（2）诊疗目录

  ①单价在300元及以下，不设个人先行自付比例。

  ②单价在300元以上：

 A.职工医保按5%个人先行自付比例；

 B.居民医保按10%个人先行自付比例。

（3）耗材目录

  ①最高医保支付限价内：

 A.职工医保按25%个人先行自付比例；

 B.居民医保按30%个人先行自付比例；

 C.透析治疗材料在其最高医保支付限价内，不设个人先行自付比例，超过其最高医保支付限价，按上述标准执行。

  ②医用耗材单价超过以下最高医保支付限价以上的部分，统筹基金不予支付：

 A.国家、省等集中采购的医用耗材，执行国家、省等规定的医保支付标准。

 B.透析治疗材料单价为500元。

 C.人工耳蜗和主动脉支架单价为76000元。

 D.前三款外的医用耗材单价为48000元。

（4）以上三项，定点医疗机构项目单价低于相关医保支付标准的，统筹基金按实际价格支付；项目未定价的、单价超过相关医保支付标准以上部分的费用，统筹基金不予支付。

（四）大病保险待遇

佛山市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人，可以按规定享受佛山市大病保险待遇，两者保障标准保持一致。

参保人员	起付标准	年度累计核报金额	支付比例		年度最高支付限额
			正常就医	自行到市外就医的其他临时外出就医
普通人群	1.3万元/年	1.3万元及以下	个人承担	个人承担	市上上年度城镇在岗职工年平均工资的7倍（2024年为762538元），后续年度随着平均工资变化而调整。
		1.3万元（不含）-4.9万元（含）	85%	60%
		4.9万元以上	90%	65%
困难群体	0.2万元/年	0.2万元及以下	个人承担	个人承担	不设限额
		0.2万元（不含）以上	90%	65%

注：

1、“大病保险倾斜政策困难群体”按照相关文件规定执行，包括“特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口”。

2、自行到市外就医的其他临时外出就医是指按照基本医疗保险规定在市外就医降低基本医疗保险统筹基金支付比例的情形。

1.保障范围

参保人在一个医保年度内（指自然年度）发生的住院（含家庭病床）和门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计自付医疗费用达到大病保险起付标准部分，由大病保险按规定支付，具体纳入保障范围费用如下：

（1）基本医疗保险按比例自付费用，按100%的比例纳入；

（2）基本医疗保险先行自付费用，按55%的比例纳入；

（3）基本医疗保险住院起付标准及以下费用，按55%的比例纳入；

（4）基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上费用，按100%的比例纳入；

（5）基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上费用，按100%的比例纳入。

以上纳入保障范围费用不包括以下内容：

（1）基本医疗保险支付标准、限价以上费用；

（2）自行到市外就医的其他临时外出就医参保人发生的因基本医疗保险统筹基金降低支付比例而减少支付的费用。

（五）医疗救助待遇

针对医疗费用负担较重且符合我市医疗救助条件的参保人可按规定申请医疗救助待遇。对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后，仍难以负担的符合规定医疗费用，给予适当比例补助，帮助救助对象获得基本医疗服务。

佛山12345微信编辑组

来源 | 佛山12345

编辑 | 佛山新闻网 辛裕祺