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在接受EVT的BAO患者中，恶性脑水肿（MCE）并不少见，且与不良预后相关。该研究基于ATTENTION研究数据，分析结果表明基线GCS评分和手术次数是MCE的预测因素。在临床实践中，医生在BAO患者EVT后识别MCE很重要，将有助于选择适当的药物治疗策略和密切监测。   摘要 目的 恶性脑水肿（MCE）是缺血性卒中的一种危及生命的并发症。很少有研究评估接受血管内治疗（EVT）的急性基底动脉闭塞（BAO）患者的MCE。因此，作者研究了接受EVT的BAO患者中MCE的发病率、预测因素和功能结果。 方法 这是一项对急性基底动脉闭塞的血管内治疗（ATTENTION）试验的事后分析，该试验是一项前瞻性、随机、多中心临床试验，比较了中国36个中心的BAO患者的血管内治疗与常规治疗。使用Jauss评分对所有可用的随访扫描结果进行回顾性评估脑水肿，Jauss评分≥4的患者被归类为患有MCE。临床功能独立性定义为90天随访时的改良Rankin量表（mRS）评分为0～2分，预后良好定义为mRS评分为0～3分。单因素和多因素分析用于探讨MCE的预测因素以及MCE对预后的影响。 结果 共分析了189例患者，13.2%的患者发生MCE。多因素分析显示，基线格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（OR 0.722，95% CI 0.548至0.950，p=0.020）和手术次数（OR 1.594，95% CI 1.051至2.419，p=0.028）与MCE显著相关。调整混杂因素后，在90天的随访中，MCE 与功能独立率较低 (OR 0.115，95% CI 0.023至0.563，p=0.008)、良好预后率较低 (OR 0.092，95% CI 0.023至0.360，p=0.001) 和死亡率较高 (OR 5.373，95% CI 2.055至14.052，p=0.001) 显著相关。 结论 在接受EVT的BAO患者中，MCE并不少见，且与不良预后相关。基线GCS评分和手术次数是MCE的预测因素。在临床实践中，BAO患者行EVT后识别MCE很重要，将有助于选择适当的药物治疗策略和密切监测。 引言 最近，两项具有里程碑意义的随机对照试验为急性基底动脉（BA）闭塞（BAO）的血管内治疗（EVT）的有效性和安全性提供了证据。然而，影响接受EVT的BAO患者预后的因素仍不清楚。恶性脑水肿 (MCE) 是缺血性卒中中观察到的一种危及生命的并发症，发生率为10%至25%，死亡率高达80%。在先前对前循环机械取栓术的研究中，MCE在潜在降低EVT益处方面起着重要作用。由于颅后窝空间有限，该区域的占位性水肿可直接压迫脑干或通过压迫第四脑室引起阻塞性脑积水。这导致颅内压显著升高和快速失去代偿，最终导致扁桃体疝。然而，目前缺乏关于接受EVT的BAO患者中MCE的发生率和临床预后的数据。 早期施行枕下开颅术对大多数患者来说可以获得可接受的功能结果。尽早识别MCE的发生至关重要。根据既往关于前循环大血管闭塞性卒中的研究，卒中后MCE的主要决定因素包括基底池消失、血糖水平、静脉溶栓、NIHSS评分、ASPECTS评分、侧支循环分级评分和术后血运重建分级。然而，由于前循环和后循环在解剖和生理上存在差异，这些预测因素可能不适用于BAO患者。本研究的目的是通过随机对照试验的事后分析来调查BAO患者EVT后MCE的发病率、预测因素和临床预后。 方法 患者选择与研究方法 本研究纳入了ATTENTION试验中接受EVT的参与者。EVT的纳入标准为：①年龄≥18岁；②NIHSS 评分≥10；③通过CT血管造影或MR血管造影或数字减影血管造影确定BAO；④BAO估计时间在12小时内。发生闭塞的估计时间定义为突然出现BA 卒中症状的时间，不考虑任何先前的轻微前驱症状。本研究排除了有出血性转化影响影像学评估、成像质量差或缺失成像数据的患者 ATTENTION试验前瞻性收集了患者的临床、放射学和治疗特征。数据包括人口统计学、既往病史、基线血压、基线NIHSS评分、基线pc-ASPECTS、GCS评分、TOAST分类、从发病到穿刺的时间（OTP）和从发病到再灌注的时间（OTR）。 我们首先比较了MCE组和非MCE组的基线特征和临床结果的分布情况。然后，进行多变量逻辑回归分析，以确定与MCE的发展独立相关的因素。最后，我们调查了MCE的发展与90天结果之间的关联。 参数定义 发病时间定义为症状突然出现的时间，不考虑之前的轻微前驱症状。对于在清醒时发生卒中或因昏迷而卒中的患者，发病时间从患者最后一次恢复正常开始计算。 BAO部位分为近端、中段、远端和颅内远端椎动脉（V4段）闭塞。 EVT的策略分为四类：支架取栓、ADAPT、支架取栓+ADAPT，以及其他方法，例如动脉内溶栓、球囊血管成形术、支架置入或这些技术的任何组合。 mTICI评分2b或3分表示血管重建成功。 根据Jauss等提出的评估后颅窝占位效应的CT评分，对患者进行3项评分，评分范围为0-9分；评分≥4分的患者定义为MCE。评分基于以下因素：
结果 研究队列的基线特征 研究队列的中位年龄为67岁（IQR 56-73），32.3%（61/189）的患者为女性。其他基线信息见表1。 恶性脑水肿的发病率和预测因素 总体而言，13.2% (25/189) 的患者出现MCE，单变量分析显示，与非MCE组相比，MCE组的基线NIHSS评分较高（中位数 34 [IQR 21–36] vs 22 [IQR 14–35]，p=0.015），基线GCS评分较低（中位数 6 [IQR 5–8] vs 9 [IQR 6–13]，p=0.001）且手术次数较多（中位数 2 [IQR 1–3] vs 1 [IQR 1–2]，p=0.010）。两组之间的性别、年龄、病史、基线血压、基线pc-ASPECTS、肌酐、纤维蛋白原、静脉溶栓、闭塞部位、TOAST分期以及发病到穿刺时间和发病到再灌注时间无显著差异（表1）。  表1 多变量分析显示，基线GCS评分（OR 0.722，95% CI 0.548至0.950，p=0.020）和手术次数（OR 1.594，95% CI 1.051至2.419，p=0.028）与MCE显著相关（表2）。在内部验证中，手术次数也与MCE显著相关，基线GCS评分显示出统计学意义的趋势。  表2 恶性脑水肿和功能结果 MCE组患者90天功能独立率（8.0% vs 43.9%，p=0.001）和良好预后率（12.0% vs 60.4%，p< 0.001）均显著低于非MCE组，死亡率（64.0% vs 22.6%，p<0.001）也显著高于非MCE组（表1）。90天mRS评分分布如图3所示。  图3 调整混杂因素（年龄、基线NIHSS评分、基线 pc-ASPECTS、基线GCS评分和OTR时间）后，MCE的存在与功能独立性、良好结果和死亡率显著相关（表3）。在内部验证中也发现了类似的结果。  表3 讨论 在本研究中，我们的研究结果表明：
在前循环卒中中，ASPECTS被描述为MCE发生的预测因子，但在我们的研究中并未观察到这一点。这可能是因为与前循环相比，pc-ASPECTS不评估阻滞效应。我们认为需要一种更有效的评估方法进行术前评估。 我们的研究结果表明BAO患者发生MCE也会降低良好结果的可能性并增加死亡风险，明显高于前循环中描述的结果。一旦发现此类并发症，应立即考虑进行脑室造口术或手术减压。 本研究的局限性：
结论 EVT后BAO患者发生MCE并不罕见。MCE可显著影响功能预后并增加90天随访中的死亡风险。基线GCS评分和所执行的手术次数可能是MCE的重要预测因素。本研究有可能帮助早期识别有患MCE风险的患者。需要使用大样本量进行进一步研究。 本文选自： J Neurosurg. 2024;141(4):1011-1019. Published 2024 Apr 5. doi:10.3171/2024.1.JNS232085 编译组稿  楚广磊主治医师 郑州大学第二附属医院 |
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