【原】论西方心理学的困境与出路

电影《异度空间》里，张国荣有一句台词说：“心理学和精神科就像石器时代一样刚刚起步。”本文的内容将证实这句台词，并解释造成该局面的深层原因。

一、在混乱中分裂的学科体系

心理学本是最贴近人性的学科。然而，自《人性论》以及西方学者对人格的上百种定义问世至今已过了几百年，人类世界的状态却肉眼可见地没有因此而得到任何改善，甚至西方心理学本身亦是混乱不堪，业界对它的现状公认的评价是：

“现代心理学是一个有着一定规模、对人类生活的各个领域都产生深远影响的学科，但是也有着许多矛盾和冲突，面临着分裂和破碎、脱离社会生活等尴尬处境，有时这些问题似乎非常严重，以至于直接影响到学科的发展和生存。其繁荣和进步是明显的，但问题和困境也是有目共睹的。其中，最严重的问题当属心理学的分裂和破碎。”[1]

一个可能大出人们意料的事实是：心理学从一开始就不是一个统一的学科：

用科学哲学家库恩的话来说，心理学缺乏一个稳定的“范式”，从来没有像其他规范科学那样拥有一个学科共同体都能接受的理论基础。……在心理学随后的发展中，出现了构造主义、机能主义、行为主义、格式塔心理学、精神分析和新精神分析等不同的学派，使得心理学分裂现象变得更加严重。二战以后，原来的流派争吵表面上趋于缓和，但在折衷主义的掩盖之下，心理学分裂现象更加趋于恶化。³¹

在长久缺失理论基础的不利情形下，心理学仍然继续分裂，形成了两大类二十多个分支。[2]过度分裂首先使得心理学的发展茫无头绪、各行其是：

“心理学家所研究的课题往往互不相干，对于同一问题的研究往往得出相互矛盾的结论，而且各自都有自己的经验研究的支持。所得出的研究结论更是琐碎和缺乏体系。”³¹

这一切导致了心理学的现行研究像盲人摸象法，没有整体观，摸到鼻子像管子、摸到耳朵像蒲扇、摸到腿像柱子、摸到尾巴像绳子，之于哪个学派能摸到什么全看运气。由此引发了一个最糟糕的结果：如果人性的真相是一块巨大的拼图，囿于局部的眼睛永远无法察知全貌。从这个意义上来说，心理学尚未成为真正的心理学。

二、边界不清而面临解体风险

心理学的理论基础不明，使得它和其他学科之间分界不清、职责不明、联动不畅。

只以“人格”这一概念为例，心理学和精神病学之间的混乱不清便可见一斑。

精神病学是主要研究人类精神发育障碍的病因、症状特点和临床咨询、临床诊断、收治康复、社会管理、司法鉴定、精神障碍等级评定等主要问题的学科。它在理论上涉及医学遗传学，心理发育学和社会科学，在临床实践上与心理咨询相结合。[3]

早在 1937年，心理学家就对“人格”罗列了超过 50 种定义，之后数量还在增加，至今全球仍无定论[4]。而在实践中，真正广泛应用人格这一概念的却是精神病学，离奇的是，在这一领域却鲜少有人关注人格的定义及内涵。可见，重要心理课题的理论研究和实务研究呈现出不合理的脱节，兼之存在信息跨界交流的不畅。与人格直接相关的疾病——“人格障碍”被归类为一种精神疾病，但它也属于心理问题的范畴，可见明明是一种疾病，却被人为切分到不同学科分支甚至不同学术领域的研究之中。

正是这种与其他学科之间无序交织的乱象，令心理学长期面临解体的风险，许多原本属于心理学范畴的课题陆陆续续被其他新兴学科蚕食。美国心理学家斯宾塞忧心忡忡地说：“在我一个最可怕的恶梦中，我预见到心理学组织机构的解体：实验心理学家被发配到正在兴起的认知科学学科中，生理心理学家愉快地到生物和神经科学系报到，工业和组织心理学家被商学院抢走，心理病理学家在医学院中找到了他们的位置。”能不能找到人性的本源，不仅关乎心理学的真正成型，甚至关系到心理学能否存续。

三、理论和实践的双重困境

研究体系的混乱与分裂，使得无论在心理学还是精神病学中，但凡某一课题与人格或者人性存在着些许的关联（这几乎是不可避免的），总会不足为奇地落入一种相似的双重困境。

（一）各自为战的理论

如前述，现代心理学不但在理论上缺乏统一标准、在心理学效应上存在诸多未解之谜，而且各大主流学说的学术观点彼此矛盾，有些冲突甚至非常严重，直接影响学科的发展和生存。

譬如人格究竟是先天遗传还是后天环境决定的，在历史上一直是个富有争议的问题。先是达尔文的侄子高尔顿提出了一个根据达尔文家族四代院士的情况来看颇具说服力的观点：“先天极大地胜过后天。”著名行为遗传学家普朗明（Robert Plomin）则提出，“人格的发展变化总是遗传和环境交互作用的体现”，这一观点亦广受认可，不少学者转而支持“先天影响后天，后天决定先天”。时至今日，“先天决定论”和“后天决定论”仍然各执一词，无论哪一方都无法向对方给出足够合理的辩驳。

理论的曲折反复令实践左右为难、疲于奔命，尤其是精神病学。该领域位于大众视线的焦点，仿佛聚光灯下的试验田，聚集了大多数的烫手山芋。

案例：曲折往复的精神病学之路

整个漫长的 20 世纪，精神病学都摇摆在不同理论主张之间——环境解释论和生物解释论。20 世纪初，行为主义是主流分析方法，该理论主张环境是决定人行为的关键变量，如果环境改变了，就将改变他或她的行为。然而到了 30 年代，新兴的基因科学认为，基因的区别才是决定人的关键变量。不过，在纳粹利用这种种族主义观点屠杀了 6 百万犹太人和成千上万患有精神疾病的人之后，钟摆又以另外一种方式回到了行为主义，这次它主张有压力的环境会制造有缺陷的社会、教育和精神健康问题。由美国第三十六任总统林登·贝恩斯·约翰逊 1964 年发起的 War on Poverty 立法，资助了「导致犯罪的环境基础」研究、少数族群精神健康研究，以及城市不和谐的研究。到了 1980 年，人们又开始认为，过分强调环境因素会误导研究，将精神病和自闭症归咎给「冰箱妈妈」理论或因贫困导致暴力，就变得更难了。[5]

这样的摇摆，使得精神病学一直难以被视为是一门严格的科学。1980 年代整个领域都似乎因此士气低落。最好的药物依然还是 50、60 年代开发的那些，大量相关医院关门闭户。对话疗法虽然经常奏效，由于它难以辨明心理活动的生物学原理，也频繁遭到讽刺。这些压力又促使精神病研究开始更多的去关心疾病的生物机制，而不是环境因素。³⁴

宝贵的时间和患者的希望，就在这样的摇摆中一分一秒地逝去。

（二）脱离理论的实践

基础理论不给力，实践不得不将就，于是对心理疾病和精神疾病的诊疗被迫发展出将就的模式：首先对大量患者所表现的症状进行广泛观察，再根据区别较为明显的不同症状进行分组，进而根据每组的特征来定义疾病，最后对每种疾病尝试相应的治疗方案，并视效果总结该疾病的治疗经验。——听起来是不是莫名地熟悉？这种“头痛医头、脚痛医脚”的思想在西方医学的历史中司空见惯，尤其是在早期还曾发展出很多现在看起来骇人听闻的“科学疗法”，例如额叶切除术（lobotomy）。这个占大脑约1/3体积的脑组织被切除后，精神病人严重丧失大脑功能、如同行尸走肉，现已在全世界范围内被普遍禁止。不可思议的是，发明者莫尼兹曾因这个手术获得1949年的诺贝尔医学奖。

言归正传，这个“将就模式”的成果即后来通行全球却也饱受诟病的《精神疾病诊断与统计手册》，简称DSM[6]。也就是说，DSM与其说是研究出的理论成果，不如说是实践中的观察总结。

DSM之基础原理的先天不足，使得它后续在医疗实务中虽然有所作为，但充其量只能治标不能治本，甚至本身即存在诸多错误。这一结论不仅是笔者的理论推导，也有现实佐证：DSM的诞生过程和业界对它的广泛争议——

案例：DSM的诞生过程和争议[7]

《纽约邮报》记者苏珊娜·卡哈兰记载：

精神病学家还需要发明一种诊疗语言，以协助划分不同类型（希望借此分清各种不同的病因）的精神疾病。德国精神病学家埃米尔·克雷佩林从19世纪晚期开始就一直致力于解决这个问题，……后来他将该成果写成了一本书《精神障碍诊断与统计手册》，这本书到今天依然被奉为精神病学的圣经。

1974年春，美国精神病学协会[8]的医学主任梅尔文·萨布兴指定由斯皮策牵头来制定新版的《精神疾病诊断与统计手册》，这是决定美国精神病学职业命运的关键时刻。……坦妮娅·玛丽·鲁尔曼在她的专著《喜忧参半》里写道：“他们决定创建一个与其他医学类似的精神病学。病人患有疾病，医生能发现疾病，然后通过治疗他们的身体来精准治疗，就像医学发现和治疗心脏疾病、甲状腺炎和糖尿病一样。”

1980年DSM第三版终于问世。第三版有494页，与第二版相比（仅有134页），真可谓鸿篇巨著。第三版包含的疾病数目多达265种，是第一版疾病数目的两倍多。第三版引入了“轴”概念。第一轴包含焦虑、厌食症、精神分裂症和重性抑郁症等疾病。这些疾病与第二轴中的人格障碍（边缘型、反社会型和自恋型人格障碍）和发展障碍不同，被认为是“具有持久性、顽固性和适应不良的痴情和行为模式”。第三轴是指“身体”疾病，比如肝硬化、肺炎、脑炎和脑部肿瘤等。医生们受到了文字框框的“束缚”，需要根据诊断标准一项一项划勾，有人把这个过程称为“中式菜单法”。

精神治疗医师加里·格林伯格写道：“这个手册对精神病学家很重要，它的重要性不亚于美国宪法对美国政府，或《圣经》对基督徒。”DSM使医生有了相同的诊断语言，诊断有了可信度。所有的精神药物临床实验都是以手册制定的标准为依据。保险公司也用这个标准来判定一个人该得到多少保险。就连心理学家、社会工作者和律师也在使用。从刑事案件到监护权斗争，从法庭到公立学校特需资源的分配，这个手册已经被用在了各个领域，可以说无处不在。

表面上看来，DSM第三版详实又可靠地改变了美国的精神卫生保健状况，但很多专家却对它从制作的科学性到实际的应用效果均提出了强烈的质疑：

DSM第三版工作小组成员心理学家西奥多·米伦说：“几乎没有什么系统研究，大部分现有的研究就是一个大杂烩，十分零散，前后矛盾，模棱两可。我认为我们大部分人也意识到了，我们做决策需要以严谨可靠的科学为基础，但科学成分实在是少得可怜。”³⁷

肯·肯德勒博士是弗吉尼亚联邦大学的一位精神病学研究员和教授，参与了第三版的修订和第四版的编写，还主持了第五版的科学审查委员会工作。他认为精神病学家不过是在对自己制定的标准沾沾自喜，“我们真的想看到这些（诊断）被'金光’环绕，说这些都是'真事’，我们真的弄明白了，一切都在手册里了”，但实际上“他们做的只是字面文章，却忽略了所有灰色的未知事实。尽管我们确认的症状和体征是实实在在的，但潜在的病因却和一百年前一样神秘莫测”。

精神病学家全凭自己观察到的症状、患者的病史、与患者家人和朋友的会谈等来诊断。他们的研究对象是“精神”——人格、身份和自我的大本营，如果说大脑比皮肤癌的生物学原理或心脏病的发病机制更深不可测，那一点儿也不为过。……精神病学家迈克尔·米德博士曾说过：“精神病学家的任务十分艰巨。为了找到答案、探明真相，我们往往需要了解大脑这个最复杂的器官，了解这个生理器官是如何产生意识、情绪和动机的。”……就像精神病学家安东尼·戴维所说：“不了解内情的公众要是知道许多医疗诊断有多么不完善、多么武断，一定会感到十分震惊。”³⁷

（三）DSM的双重缺陷

现在我们可以总结美国DSM在科研水平和应用现状上存在的双重缺陷。

1、DSM的科学依据不足

首先，由于理论基础的缺席，DSM这一实践手册在编写时不知晓其列举的精神障碍疾病的病因，对疾病的分类缺乏科学依据，甚至存在错误。

其次，编写DSM的初衷是顺瓜摸藤、由果及因，然而经过了半个多世纪的努力，这个初衷依旧没有实现，DSM不科学性的硬伤始终没有修复。

此外，DSM诊疗的可靠性还受到其他因素的破坏。例如相关调查显示，DSM从编撰到使用都有医药利益的势力介入。

案例：DSM和制药公司的利益牵扯

根据《心理疾病与精神疗法》杂志上的调查，多数参与编撰手册的专家与一些药品制造商有着千丝万缕的“暧昧”关系。在170名参与编撰1994年版《精神疾病诊断统计手册》的专家中，有56%的人在1989－2004年间与至少一家制药商有财务往来，并且这种财务关系花样繁多，包括演讲咨询费、拥有公司股份、馈赠礼品、资助旅游和研究。该调查称，“这种令人生疑的关系在诊断领域的专家身上更为明显，因为他们可以直接开出药来。” ³⁷

如今，普通大众也充分意识到了大型制药公司与精神病学研究之间有十分密切的关系。这种关系在《精神障碍诊断与统计手册》第三版制定期间建立，自那以后变得越发坚固。难怪当直接面向消费者的广告承诺说某药物有改进和治愈疗效时，会出现药物副作用风波。新的抗精神病药也被称为非典型药或第二代抗精神病药，因为市场推销时说它们几乎没有什么副作用，但新药并非像广告承诺的那样。第二代药物也有自身的问题，比如会导致过度肥胖和代谢失调等。2010年《纽约时报》报告说，新药是《虚假申报法》的“最大目标”，不得不花费数亿美元解决欺诈指控问题。（比如，维思通会产生中风和糖尿病等多种副作用。强生公司因为隐瞒了维思通的多种副作用，不得不走2013年答应赔偿22亿美元。）³⁷

精神病学领域本是探求人性的一个最佳切入点，结果却成了人性问题泛滥的重灾区，这真是一个令人啼笑皆非又在意料之中的现象，可谓“医者不自医”。

2、DSM在实操中沦为公式化套用

既然如此，是否应当全盘否定DSM？

将就地摸索着实践的做法不能说完全错误。通过观察大量病患的实际情况，DSM对各类精神疾病的行为表现和心态特征的把握是比较充分和到位的，这是其主要贡献，但对患者行为之下的心理逻辑以及逻辑之下的心路演变的解释则是一片空白，意味着对相关疾病的探索远未到达深水区。

以反社会人格障碍为例。DSM已经了解这一类人群大致具备的行为特征，也大约能够猜测到他们的反社会行为是为了寻求刺激，但却无法说明：在日常生活中以及从事反社会行为时，比起常人，反社会人格的心理或思维分别以怎样的机制在运行？具体又是什么推动了他们采取与常人迥异的娱乐方式？换句话说，在人格/性格/道德等要素塑成的过程中，别人适用的常规路径为什么在他们身上失效了？

这些深层的问题不解决，相关的心理疾病以及精神疾病必然处于知其然而不知其所以然的初级阶段。譬如纵观关于人格障碍的医学词条，便可以发现学术界对病因的认识非常有限且肤浅、分析及表不及里。一个例证是：“2008年，《精神分裂症研究》杂志的研究人员对1998年到2007年间发表的所有有关精神分裂症的文章（3万多篇）做了文献综述，发现'尽管过去的一百年，研究十分活跃……但精神分裂症的病因和病理依然较为模糊，现有治疗方法的疗效也很有限’。之后十年，基本没有发生多大的变化。”³⁷

此外，由于DSM的工作未触及致病机制的内核，笔者在研究中还发现它存在对各类疾病的分类不明确、分类过多、分类彼此交错甚至错误归类的问题。

这些因素共同造成DSM对疾病的诊断流于公式化的按图索骥，治疗就像水中捞月无从谈起，现有药物或心理疏导均治标不治本。美国国立精神卫生研究所的处境集中体现了这个困局。

案例：美国国立精神卫生研究所[9]

美国国立精神卫生研究所原所长Tom Insel谈及精神病学及他领导的研究院如何没能帮助精神疾病患者康复，他的言语之坦白、心情之低落，非同寻常。

在书面和公开的演讲中，他对制药产业无法开发出有效治疗抑郁症、躁郁症和精神分裂症药物而感到遗憾；对学术界和大型制药公司过分亲密进行了批评；对于任期内，研究所耗费了数十亿美元，研究出的治疗方案却少得可怜，感到非常无奈。

几十年来，大部分精神病研究，特别是 NIMH 的工作，关注的都是一些需要几十年才能看到回报的问题，比如对大脑隐藏连接、基因组难题的研究。这些工作当然是必要的，但是，Allen Frances，世界上最杰出的精神病学家之一，和其他许多批评者认为研究所在方向上搞错了重点，太过专注于神经科学的基础性研究，对于当下的患者来说几乎没有任何帮助，他还反对将精神障碍定义为脑部疾病，认为这低估了精神病专家口中精神状态和心理健康的社会心理本质——社会关系的各种变动都会影响人的心理状态。例如，一个缩小版的生物模型无疑忽视了越来越多的相关证据——社会隔离会加剧心理疾病，而社会支持则能够改善它。同样，将精神病界定为脑部疾病通常是对环境因素的忽视。精神病通常发生在心理脆弱面临压力时——有时是慢性的，有时是突发且急性的。

Insel 在公开演讲中向人们展示了有关精神病学的图表，让人们知道精神病学是一门落后的、不成熟的学问。虽然前半个世纪里，医学发展已经让儿童白血病的死亡率、心脏病的死亡率降低了 50% 甚至更多，但依然没能减少因抑郁或精神分裂而造成的自杀或残疾。由于预期药理学没办法造出有效新型精神药物，Insel在任期内削减了药物试验的投入。

Insel在博客里进一步写道，DSM无法为研究提供一个有建设性的理论基础，DSM的官方诊断类别“缺乏有效性”，已不再能满足 NISM 的需要。³⁵

简单地说，Insel认为精神病学领域存在三大顽疾：缺乏理论基础、缺乏治疗方案、治疗药物无效。这些看法和我对心理学和精神病学所处局势的整体判断不谋而合。然而读者即将看到，Insel和我选择的破局之路南辕北辙。

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[1] 百度百科《现代心理学》；百度. 引用时间2023-11-12. https://baike.baidu.com/item/%E7%8E%B0%E4%BB%A3%E5%BF%83%E7%90%86%E5%AD%A6/3876432?fr=ge_ala

[2] 注：一类是理论心理学：即以研究为指向的普通心理学，包括发展心理学，学习心理学，认知心理学，人格心理学，社会心理学，变态心理学，生理心理学，实验心理学，动物心理学等。另一类是应用心理学：以实用为指向，包括教育心理学，咨询心理学，临床心理学，工业心理学，消费心理学，法律心理学，广告心理学，心理测量学，管理心理学，健康心理学等。

[3] 《精神病学》，百度百科；引用时间2024-01-27. https://baike.baidu.com/item/%E7%B2%BE%E7%A5%9E%E7%97%85%E5%AD%A6/1252451?fr=ge_ala

[4] 具体概念参见《人性与人格》一章之《对世界历史定义的批评》

[5] 从美国精神卫生研究所到谷歌再出走创业，他要革新精神疾病治疗·机器之心Pro· 2018-01-30· https://baijiahao·baidu·com/s?id=1591007255646615184&wfr=spider&for=pc

[6] The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，是一本在美国与其他国家中最常使用来诊断精神疾病的指导手册。

[7] 《精神病院里的正常人：一个心理学家的精神病院卧底报告》，原名《The Great Pretender：The Undercover Mission That Changed Our Understanding of Madness》.（美）苏珊娜·卡哈兰（Susannah Cahalan）著；赵晓瑞译，-北京；中信出版社，2021年8月第一版。

[8] American Psychiatric Association，简称APA。

[9] National Institute of Mental Health（NIMH）。该研究所是全球最大的精神卫生研究机构。